脾破裂臨床路徑表單

《脾破裂臨床路徑表單》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在工程資料-天天文庫。

1、脾破裂臨床路徑表單適用對(duì)象:第一診斷為脾破裂（ICD-10：D73.5/S36.0）行脾破裂修補(bǔ)、部分脾切除及脾切除術(shù)（ICD-9-CM-3：41.43/41.5/41.95）患者姓名：性別：—年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：—年_月_日出院日期：年_月_日標(biāo)準(zhǔn)住院日：8-15天日期住院第1天主要診療工作□詢問病史及體格檢查□開化驗(yàn)單及B超檢查（或CT掃描）□診斷性腹腔穿刺或腹腔灌洗□配血及輸血□補(bǔ)液及抗休克治療□完成必要的相關(guān)科室會(huì)診□上級(jí)醫(yī)師查房并判斷是否需要急診手術(shù)，并作術(shù)前評(píng)估□申請(qǐng)急診手術(shù)并開手術(shù)醫(yī)囑□完成住院病歷、首次病程記錄、上級(jí)醫(yī)師

2、意見及術(shù)前小結(jié)□完成術(shù)前總結(jié)、手術(shù)方式、手術(shù)關(guān)鍵步驟、術(shù)中注意事項(xiàng)等□向患者及家屬交代病情及手術(shù)安排，圍手術(shù)期注意事項(xiàng)□簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書、麻醉同意書或簽授權(quán)委托書重點(diǎn)醫(yī)矚長(zhǎng)期醫(yī)囑：□脾臟損傷護(hù)理常規(guī)□一級(jí)護(hù)理□禁食□其他陜囑臨時(shí)醫(yī)囑：□血常規(guī)、血型、尿常規(guī)□肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查□配血及輸血□胸片和心電圖（視情況）□腹部B超（或腹部CT）□深靜脈置管□腹腔穿刺或腹腔灌洗□擴(kuò)容、補(bǔ)液□心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)□術(shù)前醫(yī)囑：□1）擬急診氣管內(nèi)全麻下行剖腹探查、脾切除術(shù)□2）備皮□3）術(shù)前禁食、禁飲□4）

3、麻醉前用藥□5）術(shù)前留置胃管和尿管□術(shù)中特殊用藥□帶影像學(xué)資料入手術(shù)室主要護(hù)理工作□入院介紹□入院評(píng)估□治療護(hù)理□靜脈抽血、配血（必要時(shí)）□建立靜脈通道，補(bǔ)液、擴(kuò)容□密切觀察患者情況□健康教育□活動(dòng)指導(dǎo)：限制□飲食指導(dǎo)：禁食□疾病知識(shí)指導(dǎo)□用藥指導(dǎo)□患者相關(guān)檢查配合的指導(dǎo)病情變異記錄□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第1天（手術(shù)日）住院第2-3天（術(shù)后第1-2天）術(shù)前與術(shù)中術(shù)后主要診療工作□陪送患者入手術(shù)室□麻醉準(zhǔn)備，監(jiān)測(cè)生命體征□施行手術(shù)□保持各引流管通暢□麻醉醫(yī)師完成麻醉記錄□完成術(shù)后首次病程記錄□完成手術(shù)記錄□向患者及家屬說明手

4、術(shù)情況□監(jiān)測(cè)生命體征□保持腹腔引流管通暢引流□術(shù)后切除脾臟標(biāo)本送病理學(xué)檢查□上級(jí)醫(yī)師查房□觀察病情變化□觀察引流量和性狀，視引流情況拔除引流管及尿管□觀察手術(shù)傷口□分析實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果□維持水電解質(zhì)平衡□住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□脾臟損傷護(hù)理常規(guī)□一級(jí)護(hù)理□禁食臨時(shí)醫(yī)囑：□術(shù)前0.5小時(shí)開始滴抗菌藥物□術(shù)中冰凍檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑：□按剖腹探查、脾切除術(shù)后常規(guī)護(hù)理□一級(jí)護(hù)理□禁食□心電監(jiān)護(hù)□常規(guī)霧化吸入Bid□胃管接負(fù)壓瓶吸引并記量（根據(jù)手術(shù)情況決定）□尿管接尿袋□腹腔引流管接負(fù)壓吸引并記量□記錄24小時(shí)岀入總量□化痰藥、制酸劑（必要時(shí)）□

5、抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑：□吸氧□急查血常規(guī)和血生化□補(bǔ)液治療□使用止血藥□使用血管活性藥物（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：□醫(yī)囑同左臨時(shí)醫(yī)囑：□葡萄糖液和鹽水液體支持治療□腸外營(yíng)養(yǎng)支持（根據(jù)患者和手術(shù)情況決定）□傷口換藥□停心電監(jiān)護(hù)□復(fù)查血常規(guī)和血生化等檢查□無感染證據(jù)時(shí)停用抗菌藥物主要護(hù)理工作□術(shù)前健康教育□術(shù)前禁食、禁飲□指導(dǎo)術(shù)前更衣、取下假牙等飾物□告知患者及家屬術(shù)前流程及注意事項(xiàng)□進(jìn)行備皮、配血、停留胃管、尿管等術(shù)前準(zhǔn)備□術(shù)前手術(shù)物品準(zhǔn)備□安排陪送患者入手術(shù)室□心理支持□術(shù)后活動(dòng)：平臥，去枕6小時(shí)，協(xié)助改變體位及足部活動(dòng)□吸氧（必要時(shí)）□禁食、禁飲□密切觀察

6、患者病情□疼痛護(hù)理、皮膚護(hù)理□管道護(hù)理及指導(dǎo)□生活護(hù)理（一級(jí)護(hù)理）□記錄24小時(shí)岀入量□營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理□用藥指導(dǎo)□靜脈抽血（遵醫(yī)囑）□心理支持□體位：協(xié)助改變體位、協(xié)助取斜坡臥位□密切觀察患者情況□疼痛護(hù)理□管道護(hù)理□生活護(hù)理（一級(jí)護(hù)理）□皮膚護(hù)理□記錄24小時(shí)岀入量□飲食：禁食、禁飲□營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理（遵醫(yī)囑）□用藥指導(dǎo)□心理支持（患者及家屬）□康復(fù)指導(dǎo)（運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)）□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第4-6天（術(shù)后第3-5天）住院第7天（術(shù)后第6天）住院第8-15天（出院日）主要診療工作□上級(jí)醫(yī)師查房□觀察病情變化

7、□引流量減少后拔除引流管□拔除深靜脈置管□住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄□傷口換藥□拔除胃管（視情況）□拔除尿管（視情況）□上級(jí)醫(yī)師查房□觀察有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況□觀察腹部情況□住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄□上級(jí)醫(yī)師查房□傷口拆線□明確是否符合出院標(biāo)準(zhǔn)□完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等□通知出入院處□通知患者及家屬□向患者告知出院后注意事項(xiàng)，如康復(fù)計(jì)劃、返院復(fù)診、后續(xù)治療及相關(guān)并發(fā)癥的處理等□出院小結(jié)、診斷證明書及出院須知交予患者重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□二級(jí)護(hù)理□流質(zhì)或半流飲食臨時(shí)醫(yī)囑：□減少營(yíng)養(yǎng)支持或液體支持□傷口換藥□拔胃管、尿管和引流管長(zhǎng)期

8、醫(yī)囑：□半流質(zhì)飲食臨時(shí)醫(yī)囑：□換藥□血常規(guī)、血液生化、肝功能組合（出院前）□必要時(shí)行腹部B超臨時(shí)醫(yī)囑：□傷口拆線出院醫(yī)囑：