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《脾破裂臨床路徑2011版》由會(huì)員上傳分享,免費(fèi)在線閱讀,更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫。
1、脾破裂臨床路徑(2011年版)一、脾破裂臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程(一)適用對象。第一診斷為脾破裂(ICD-10:D73.5/S36.0)行脾破裂修補(bǔ)、部分脾切除及脾切除術(shù)(ICD-9-CM-3:41.43/41.5/41.95)。(二)診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-普通外科分冊》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著,人民衛(wèi)生出版社,第1版)、全國高等學(xué)校教材八年制《外科學(xué)》(人民衛(wèi)生出版社,第1版)、《黃家駟外科學(xué)》(人民衛(wèi)生出版社出版,第7版)。1.有外傷史,也可無明確外傷史。2.左上腹疼痛,可伴有內(nèi)出血表現(xiàn)(脾被膜下或中央型破裂,內(nèi)出血表現(xiàn)可不明顯)。3.腹部B超或CT掃描可有陽性發(fā)現(xiàn)
2、。4.診斷性腹腔穿刺或腹腔灌洗。(三)選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-普通外科分冊》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著,人民衛(wèi)生出版社,第1版)、全國高等學(xué)校教材八年制《外科學(xué)》(人民衛(wèi)生出版社,第1版)、《黃家駟外科學(xué)》(人民衛(wèi)生出版社出版,第7版)。經(jīng)保守治療無效行脾破裂修補(bǔ)、部分脾切除及脾切除術(shù)。(四)標(biāo)準(zhǔn)住院日為8-15天。(五)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10:D73.5/S36.0脾破裂疾病編碼。2.當(dāng)患者合并其他疾病,但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí),可以進(jìn)入路徑。(六)術(shù)前準(zhǔn)備1-2天。1.急診必需的檢查項(xiàng)目:(1)血
3、常規(guī)、血型、尿常規(guī);(2)肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);(3)腹部B超或腹部CT;(4)胸片、心電圖(休克時(shí)可行床邊心電圖,必要時(shí)待血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后行胸片檢查)。(5)診斷性腹腔穿刺或腹腔灌洗。2.根據(jù)病情可選擇的檢查項(xiàng)目:(1)血、尿淀粉酶。(2)頭顱CT。(七)預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.抗菌藥物:按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號)執(zhí)行??煽紤]使用第一、二代頭孢菌素;明確感染患者,可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。2.如有繼發(fā)感染征象,盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療。3.預(yù)防性用抗菌藥
4、物,時(shí)間為術(shù)前0.5小時(shí),手術(shù)超過3小時(shí)加用1次抗菌藥物;總預(yù)防性用藥時(shí)間一般不超過24小時(shí),個(gè)別情況可延長至48小時(shí)。(八)手術(shù)日為入院第1-2天。1.麻醉方式:氣管內(nèi)插管全身麻醉或硬膜外麻醉。2.手術(shù)方式:根據(jù)脾破裂損傷情況選擇脾破裂修補(bǔ)、部分脾切除及全脾切除術(shù)等。3.術(shù)中用藥:麻醉常規(guī)用藥和補(bǔ)充血容量藥物(晶體、膠體)、止血藥、血管活性藥物。4.輸血:根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血情況而定。5.病理學(xué)檢查:術(shù)后標(biāo)本送病理學(xué)檢查。(九)術(shù)后住院恢復(fù)7-14天。1.生命體征監(jiān)測,嚴(yán)密觀察有無再出血等并發(fā)癥發(fā)生。2.術(shù)后用藥:(1)抗菌藥物:按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指
5、導(dǎo)原則》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號)選用藥物。(2)可選擇用藥:如制酸劑、止血藥、化痰藥等。3.根據(jù)患者病情,盡早拔除胃管、尿管、引流管、深靜脈穿刺管。4.指導(dǎo)患者術(shù)后飲食。5.傷口處理。6.實(shí)驗(yàn)室檢查:必要時(shí)復(fù)查血常規(guī)、血生化等。(十)出院標(biāo)準(zhǔn)。1.切口無明顯感染,引流管拔除。2.生命體征平穩(wěn),可自由活動(dòng)。3.飲食恢復(fù),無需靜脈補(bǔ)液。4.無需要住院處理的其它并發(fā)癥或合并癥。(十一)變異及原因分析。1.觀察和治療過程中發(fā)現(xiàn)合并其他腹腔臟器損傷者,影響第一診斷的治療時(shí),需同時(shí)進(jìn)行治療,進(jìn)入相關(guān)路徑。2.手術(shù)后出現(xiàn)傷口脂肪液化或感染、腹腔感染、胰瘺等并發(fā)癥,可適當(dāng)延長
6、住院時(shí)間,費(fèi)用增加。3.非手術(shù)治療患者住院時(shí)間可延長至2-3周。二、脾破裂臨床路徑表單適用對象:第一診斷為脾破裂(ICD-10:D73.5/S36.0)行脾破裂修補(bǔ)、部分脾切除及脾切除術(shù)(ICD-9-CM-3:41.43/41.5/41.95)患者姓名:性別:年齡:門診號:住院號:住院日期:年月日出院日期:年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日:8-15天日期住院第1天主要診療工作□詢問病史及體格檢查□開化驗(yàn)單及B超檢查(或CT掃描)□診斷性腹腔穿刺或腹腔灌洗□配血及輸血□補(bǔ)液及抗休克治療□完成必要的相關(guān)科室會(huì)診□上級醫(yī)師查房并判斷是否需要急診手術(shù),并作術(shù)前評估□申請急診手術(shù)并開手術(shù)醫(yī)囑
7、□完成住院病歷、首次病程記錄、上級醫(yī)師意見及術(shù)前小結(jié)□完成術(shù)前總結(jié)、手術(shù)方式、手術(shù)關(guān)鍵步驟、術(shù)中注意事項(xiàng)等□向患者及家屬交代病情及手術(shù)安排,圍手術(shù)期注意事項(xiàng)□簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書、麻醉同意書或簽授權(quán)委托書重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑:□脾臟損傷護(hù)理常規(guī)□一級護(hù)理□禁食□其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑:□血常規(guī)、血型、尿常規(guī)□肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查□配血及輸血□胸片和心電圖(視情況)□腹部B超(或腹部CT)□深靜脈置管□腹腔穿刺或腹腔灌洗□擴(kuò)容、補(bǔ)液□心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測□術(shù)前醫(yī)囑:□1)擬急診氣管內(nèi)全麻下行剖腹探查、脾切除術(shù)□2)備皮□