醫(yī)院等級(jí)評審標(biāo)準(zhǔn)-臨床篇

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1、醫(yī)院等級(jí)評審標(biāo)準(zhǔn)解讀外科片1指標(biāo)組成一類指標(biāo)（否決指標(biāo)）二類指標(biāo)（準(zhǔn)入指標(biāo)）“綜合管理”和“質(zhì)量安全”85項(xiàng)須有77項(xiàng)達(dá)標(biāo)“技術(shù)水平”18個(gè)?？祈?6個(gè)達(dá)標(biāo)三類指標(biāo)（評價(jià)指標(biāo)）284條，合格率≥90%為達(dá)標(biāo)2一類指標(biāo)（否決指標(biāo)）1、依法執(zhí)業(yè)⑴《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》——非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)、執(zhí)業(yè)的醫(yī)師或護(hù)士未注冊、不具備獨(dú)立執(zhí)業(yè)資格的人員獨(dú)立執(zhí)業(yè)。3要求①所有診療活動(dòng)均由相應(yīng)職稱的衛(wèi)技人員完成，注意進(jìn)修、輪轉(zhuǎn)、實(shí)習(xí)人員的帶教工作。（病歷書寫、各類申請單、報(bào)告單的簽發(fā)、排班表；現(xiàn)場查胸牌）②醫(yī)

2、療文書上所有的簽名必須與處方留樣一致，清晰可辨4二類指標(biāo)（一、綜合管理）18.健康教育——⑶提供健康教育處方①門診病人就診結(jié)束后，由接診醫(yī)師提供疾病相關(guān)的健康教育處方；②住院病人的健康處方出院記錄中應(yīng)有詳細(xì)記載。要求：5二類指標(biāo)（一、綜合管理）19.康復(fù)管理——⑴對所有出院病人進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)①患者入院后主診醫(yī)師應(yīng)對病人進(jìn)行病情評估，如有康復(fù)需求的，請康復(fù)科醫(yī)師會(huì)診?！缙诳祻?fù)介入②出院記錄中應(yīng)體現(xiàn)康復(fù)指導(dǎo)的內(nèi)容。要求：6二類指標(biāo)（一、綜合管理）21.院際會(huì)診——按照《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》執(zhí)行，不得推諉拖延。①醫(yī)

3、師外出會(huì)診應(yīng)按規(guī)定到醫(yī)務(wù)科備案登記（會(huì)診申請單、會(huì)診派遣函、會(huì)診回執(zhí)、會(huì)診費(fèi)交財(cái)務(wù)科）②接到醫(yī)務(wù)科指派的會(huì)診任務(wù)，不得推諉拖延。要求：7二類指標(biāo)（一、綜合管理）42.執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入管理——執(zhí)業(yè)的醫(yī)師或護(hù)士及時(shí)注冊，具備執(zhí)業(yè)資格的人員獨(dú)立執(zhí)業(yè)。①所有診療活動(dòng)均由相應(yīng)職稱的衛(wèi)技人員完成，注意進(jìn)修、輪轉(zhuǎn)、實(shí)習(xí)人員的帶教工作（帶教老師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)審核簽名）②醫(yī)療文書上所有的簽字必須與處方留樣一致，清晰可辨要求：8二類指標(biāo)（一、綜合管理）57.臨床路徑管理——三級(jí)醫(yī)院啟動(dòng)臨床路徑試點(diǎn)工作①實(shí)施臨床路徑試點(diǎn)的病區(qū)符合入徑標(biāo)準(zhǔn)的病例

4、均應(yīng)入徑，按路徑管理；②臨床路徑醫(yī)師版、護(hù)士版、患者版，路徑評估。要求：9二類指標(biāo)（一、綜合管理）58.單病種管理——三級(jí)醫(yī)院≥6個(gè)病種①完成六個(gè)病種(急性心肌梗死，心力衰竭，社區(qū)獲得性肺炎，腦梗塞，髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù))的網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作②對不符合要求的病例，相關(guān)科室均要按要求實(shí)施網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。要求：10二類指標(biāo)（二、質(zhì)量安全）60.甲級(jí)病歷率≥90%——根據(jù)三類指標(biāo)中“病歷書寫質(zhì)量”要求，隨機(jī)抽取當(dāng)年歸檔病歷20份（每份）的檢查結(jié)果，計(jì)算甲級(jí)病歷率。評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)按2010版住院病歷評分標(biāo)準(zhǔn)。按《病歷書寫基本

5、規(guī)范》書寫病歷要求書寫病歷。要求：11病歷書寫質(zhì)量檢查方法現(xiàn)場檢查抽查9月份以后入院的歸檔住院病歷20份，評分（60分）抽6個(gè)臨床?？?，每科2份；死亡2份；ICU2份；內(nèi)外科疑難病歷4份按《浙江省住院病歷評分標(biāo)準(zhǔn)（2010版）》檢查每份病歷一個(gè)得分點(diǎn)即3分，共60分90份以上計(jì)3分，85~89分計(jì)2分，80~84計(jì)1分，80分以下計(jì)0分12浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表2010版有改變或特別強(qiáng)調(diào)的內(nèi)容首頁：過敏史不準(zhǔn)確扣1分主訴：要求能導(dǎo)出第一診斷，否則扣1分現(xiàn)病史：對主要癥狀的描述要求更全面、細(xì)致，與伴隨癥狀的相互

6、關(guān)系，院內(nèi)、外的詳細(xì)診治情況，患者提供的藥名、診斷、手術(shù)名稱加引號(hào)個(gè)人史：更具體，出生居留地，生活習(xí)慣（煙、酒)，特殊職業(yè)(毒、粉、放射）輔助檢查（單列）：入院前，相關(guān)檢查結(jié)果，時(shí)間順序，外院注明醫(yī)院13診斷：初步診斷病史中有相應(yīng)依據(jù)，修正、補(bǔ)充診斷簽名和時(shí)間，同時(shí)病程錄有診斷依據(jù)簽名完成時(shí)限（單列，無分值，實(shí)行倒扣）：入院記錄24小時(shí)完成，非執(zhí)業(yè)醫(yī)生書寫的以執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核后簽名時(shí)間為準(zhǔn)。資質(zhì)不合要求扣10分，不按時(shí)完成扣10分上級(jí)醫(yī)師查房：主治醫(yī)師查房48小時(shí)未完成扣5分；冒簽扣5分；危重患者缺上級(jí)醫(yī)師查房記錄或請

7、示、匯報(bào)記錄，扣10分；疑難患者缺上級(jí)醫(yī)師查房、科室討論記錄，扣10分。疑難病例討論記錄包括5項(xiàng)內(nèi)容浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表2010版有改變或特別強(qiáng)調(diào)的內(nèi)容14病程記錄：針對性觀察采取措施；檢查記錄處理措施效果觀察；重要醫(yī)囑更改理由；記錄重要事項(xiàng)告知；搶救記錄包括：記錄時(shí)間、搶救時(shí)間、病情變化、搶救措施、搶救人員與職稱、與醫(yī)囑一致；出院前上級(jí)醫(yī)師同意記錄；手術(shù)難度大、多科、新開展手術(shù)無討論記錄超扣5分。缺搶救記錄一次或不及時(shí)，超扣10分并可累計(jì)。浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表2010版有改變或特別強(qiáng)調(diào)的內(nèi)容15知

8、情同意自費(fèi)項(xiàng)目；選擇或放棄搶救措施；特殊檢查、特殊治療、手術(shù)等的告知書中要有醫(yī)療替代方案；放化療、大劑量（甲基強(qiáng)的松龍≥500mg/天）或療程＞５天的激素治療、72h病情等知情告知書缺1次扣10分；病危者無病危通知書扣10分，無患方簽名的視作缺失；自動(dòng)出院、選擇或放棄搶救措施無患方簽名的各扣10分。浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表2010版有改變或特別強(qiáng)調(diào)的內(nèi)容