醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)解讀

《醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)解讀》由會員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在工程資料-天天文庫。

1、醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)解讀（4）——組織和策劃湛江中心人民醫(yī)院創(chuàng)建三甲醫(yī)院實(shí)踐?血液凈化1、專業(yè)設(shè)置和人員、設(shè)備配備：（1）血透室，至少有1名主治醫(yī)師負(fù)責(zé)日常工作。（2）血透室護(hù)士配備合理，每名護(hù)士負(fù)責(zé)操作及觀察的患者數(shù)量不得超過5個。（3）醫(yī)師、護(hù)士接受6月上崗前培訓(xùn)。（4）血透室分區(qū)與布局合理，“三區(qū)”劃分清楚。設(shè)備設(shè)施完善，具備雙路電力供應(yīng)。（5）急救設(shè)備和急救藥品配置合理，藥品無過期。2、質(zhì)量管理制度：（1）有質(zhì)量管理制度與崗位職責(zé)，工作人員知曉。（2）有規(guī)范的透析診療流程，醫(yī)師每日查房，護(hù)士正確執(zhí)行透析治療醫(yī)囑，實(shí)施透析治療

2、護(hù)理常規(guī)，嚴(yán)格查對程序。（3）建立血液透析患者登記及病歷管理。（4）建立與完善運(yùn)行數(shù)據(jù)庫，實(shí)時記錄，定期評價診療質(zhì)量，有持續(xù)改進(jìn)措施。（5）發(fā)生緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案與處理流程，每個工作人員均知曉能遵循。（6）血液透析常用質(zhì)量指標(biāo)達(dá)到市質(zhì)控中心標(biāo)準(zhǔn)。3、醫(yī)院感染管理和監(jiān)測：（1）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有監(jiān)測記錄。消毒、無菌物品標(biāo)明有效期限并定期更換。（2）對乙肝、丙肝病人應(yīng)隔離透析，病人進(jìn)入血液凈化室前作乙肝、丙肝檢查，并定期復(fù)查。（3）有醫(yī)院感染緊急情況的處理預(yù)案。（4）醫(yī)療廢棄物管理按規(guī)定進(jìn)行分類處理。（5）定期對

3、反滲機(jī)和供水管路進(jìn)行消毒和沖洗，檢測消毒劑殘留量。4、血液透析機(jī)與水處理設(shè)備：（1）每臺透析機(jī)建檔，內(nèi)容包括透析機(jī)出廠信息、操作運(yùn)轉(zhuǎn)和維修記錄等。（2）建立水處理設(shè)備檔案，內(nèi)容包括水處理設(shè)備出廠信息、消毒和沖洗記錄和定期維修記錄。（3）各種透析器材應(yīng)在符合條件的庫房內(nèi)存放，無包裝破損并在使用期限。5、透析液配制：（1）建立透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測程序，有記錄。（2）透析用水參照美國醫(yī)療器械協(xié)會（AAMI）對血液透析用水的要求管理。定期進(jìn)行殘余氯、硬度及電導(dǎo)率監(jiān)測，內(nèi)毒素和反滲水化學(xué)污染物檢測合格。（3）透析液和透析粉，符合國家藥

4、品監(jiān)督管理局、衛(wèi)生部公布的III類醫(yī)療器械（透析液和透析粉，編號6845-07）的標(biāo)準(zhǔn)。（4）透析液配制有操作常規(guī),透析液配制符合要求6、透析器復(fù)用管理:不復(fù)用。?第四部分護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)??第五部分醫(yī)院管理員工培訓(xùn)1、建立醫(yī)院教育（或培訓(xùn)）委員會，負(fù)責(zé)進(jìn)行培訓(xùn)中長期規(guī)劃，每年至少兩次會議討論培訓(xùn)工作。由院部領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任主任，有專職人員，委員由各職能、臨床、醫(yī)技科室的主任擔(dān)任，有分工及崗位職責(zé)。2、建立員工培訓(xùn)管理體系,分院部層面、職能科室層面、業(yè)務(wù)科室層面,科室建立教育培訓(xùn)小組。有院部與科室的年度培訓(xùn)計(jì)劃與培訓(xùn)項(xiàng)目、課程表，

5、有培訓(xùn)材料。3、建立穩(wěn)定的師資培訓(xùn)隊(duì)伍，建立各類院內(nèi)(?？?培訓(xùn)基地。4、開展形式多樣的培訓(xùn)方式，包括理論大課、小課堂、技能課，分必修、選修項(xiàng)目。培訓(xùn)內(nèi)容包括法律法規(guī)、制度職責(zé)、管理知識、質(zhì)量、安全、醫(yī)療糾紛、應(yīng)急、消防、崗前教育、傳染病、醫(yī)院感染、專業(yè)技能、診療規(guī)范以及外出進(jìn)修等。5、有定期評估制度，有明確的考核方案，評估內(nèi)容納入考核。6、院部與科室有各自的培訓(xùn)重點(diǎn)。院部層面?zhèn)戎赜诜煞ㄒ?guī)、制度職責(zé)、管理知識、質(zhì)量、安全、醫(yī)療糾紛、應(yīng)急、消防、崗前教育、傳染病、醫(yī)院感染、外出進(jìn)修等?？剖遗嘤?xùn)重點(diǎn)在于專業(yè)知識、專業(yè)技能、崗位職責(zé)

6、、診療規(guī)范等。7、高層管理者定期向臨床科主任和護(hù)士長，傳達(dá)質(zhì)量和安全管理與改進(jìn)計(jì)劃，至少每月1次。8、醫(yī)院與科室領(lǐng)導(dǎo)每年須接受全面質(zhì)量管理的培訓(xùn)。?執(zhí)業(yè)資質(zhì)管理1、醫(yī)院登記取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》并定期校驗(yàn)，不超范圍執(zhí)業(yè)。2、評審周期內(nèi)無違法發(fā)布醫(yī)療廣告及衛(wèi)生行政部門查實(shí)的違法行為，無群體性、組織性違規(guī)違紀(jì)事件。3、無對外出租、承包及院中院現(xiàn)象。4、醫(yī)療執(zhí)業(yè)許可證登記的核準(zhǔn)與臨床實(shí)際開設(shè)的診療科目相一致，醫(yī)院及科室命名規(guī)范。5、醫(yī)院內(nèi)“中心”、“研究所”均應(yīng)持有?。ㄊ校┘壭l(wèi)生行政部門或醫(yī)學(xué)院校批文。6、在院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員，

7、須持有執(zhí)業(yè)資格證書，并在本院注冊登記。7、非衛(wèi)生技術(shù)人員不得從事診療活動。8、在院執(zhí)業(yè)的多地點(diǎn)執(zhí)業(yè)衛(wèi)生技術(shù)人員，須持有衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)文件。9、研究生、進(jìn)修人員不得獨(dú)立值班（含護(hù)理、醫(yī)技）。外聘專家和專業(yè)技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格證書和本院注冊登記的資料。10、衛(wèi)技人員資質(zhì)管理：（1）醫(yī)療管理部門建立執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)管理體系，院科兩級管理。管理部門建立執(zhí)業(yè)醫(yī)師專業(yè)技術(shù)檔案：人力資源部存有醫(yī)師和醫(yī)技人員執(zhí)業(yè)證、文憑或注冊等文件；科教科存有教育培訓(xùn)資料；醫(yī)療管理部門存有醫(yī)師和醫(yī)技人員執(zhí)業(yè)證，建立定期能力評價和再授權(quán)制度，每3年評估1次，有記錄。（

8、2）護(hù)理管理部門建立護(hù)士個人技術(shù)考評檔案，存有個人資質(zhì)文件（執(zhí)業(yè)注冊證、技術(shù)準(zhǔn)入、上崗許可、有關(guān)教育、培訓(xùn)資料等或復(fù)印件）。?科研管理1、科研教學(xué)作為獨(dú)立的職能科室設(shè)立，科室人員崗位職責(zé)明確，制定有年度工作計(jì)劃及分工計(jì)劃。2、有重點(diǎn)學(xué)（專）科建設(shè)規(guī)劃和人才培養(yǎng)計(jì)