病案信息資源規(guī)范管理面臨的問題和對(duì)策

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1、門診病案室內(nèi)部資料呼和浩特市第一醫(yī)院病案信息資源規(guī)范管理面臨的問題和對(duì)策10病案信息資源規(guī)范管理面臨的問題和對(duì)策【摘要】　隨著病案信息資源利用渠道的增多,病案信息資源規(guī)范管理的力度必須日益加大。文章就目前醫(yī)院病案信息資源規(guī)范管理的現(xiàn)狀及存在的組織領(lǐng)導(dǎo)、機(jī)構(gòu)建設(shè)、管理體制、人員素質(zhì)及病案質(zhì)量管理上的問題進(jìn)行了探討,并提出了一些可供參考的對(duì)策?！娟P(guān)鍵詞】　病案　信息資源　管理　對(duì)策　　病案作為醫(yī)院寶貴的信息資源,在部分地區(qū)已引起足夠的重視,但多數(shù)部門對(duì)病案信息資源普遍存在不重視的現(xiàn)象。相對(duì)于醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療技術(shù)及醫(yī)患糾紛等臨床醫(yī)療服務(wù)而言,病案的作用確實(shí)是次要的,但

2、對(duì)于醫(yī)院管理而言,病案信息資源的規(guī)范管理必須提到議事日程。病案既是臨床工作、科研和教學(xué)的重要工具,同時(shí)又是國(guó)家法律承認(rèn)的法律文書,具有提供醫(yī)學(xué)法律依據(jù)的法定功效,同時(shí)還是醫(yī)療保險(xiǎn)索賠的必要參考依據(jù),醫(yī)療舉證責(zé)任倒置,使病案的作用更加突出。所有這一切,都要求病案信息資源的提供能做到及時(shí)、全面、真實(shí)、可靠。但由于對(duì)病案信息資源的規(guī)范管理未能引起足夠的重視,使得目前病案的作用未能充分發(fā)揮?，F(xiàn)就病案信息資源規(guī)范管理的實(shí)際現(xiàn)狀及普遍面臨的問題進(jìn)行剖析,并提出一些參考性對(duì)策供同行商討。101　病案信息資源規(guī)范管理的現(xiàn)狀及面臨的問題1.1病案信息資源規(guī)范管理的現(xiàn)狀早在199

3、4年,衛(wèi)生部在《國(guó)家機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》中對(duì)病案管理的相關(guān)內(nèi)容就作了較為具體的規(guī)定,涉及病案保存年限、機(jī)構(gòu)設(shè)立、人員配備和相應(yīng)的管理制度等。由于病案需長(zhǎng)久保存,在過去手工操作管理模式下,查找資料難度較大且工作效率低下。在意識(shí)創(chuàng)新、觀念創(chuàng)新及行為創(chuàng)新的驅(qū)動(dòng)下,微機(jī)管理病案在目前絕大多數(shù)醫(yī)院已成現(xiàn)實(shí),其主要管理手段有微機(jī)存取病案數(shù)據(jù)、光盤存取病案數(shù)據(jù)、微縮膠片存取病案數(shù)據(jù)以及創(chuàng)建中的電子病案等,可以說,目前醫(yī)院病案信息資源的規(guī)范管理工作已向前邁了一大步,但還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于時(shí)代發(fā)展的要求。病案是記錄病人從入院到出院全過程的詳細(xì)醫(yī)療診治情況的第一手資料,所以一所醫(yī)院的

4、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療水平、查房制度、疾病療程、麻醉、手術(shù)、檢查及用藥的全部操作等都能從病案上真實(shí)反映出來,病案質(zhì)量檢查也是在此基礎(chǔ)上建立起來的。目前,一般的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都有相應(yīng)的病案修正制度及相應(yīng)的病案質(zhì)量檢查醫(yī)師。10病案使用價(jià)值的高低,決定了其應(yīng)用范圍大小。所以病案的按時(shí)回收及借閱是目前各醫(yī)院規(guī)范病案管理的重要內(nèi)容之一,同時(shí)各院也相應(yīng)出臺(tái)了適合本院特色的病案回收制度和病案借閱管理制度。病案的利用程度如何,目前在多數(shù)醫(yī)院難以統(tǒng)計(jì),甚至不統(tǒng)計(jì),條件好(硬件、軟件配備齊全)的醫(yī)院有統(tǒng)計(jì),但目前還很難見到類似各年度各病種病案的利用率統(tǒng)計(jì)資料。1.2　病案信息資源規(guī)范管理面臨

5、的問題1.2.1　組織領(lǐng)導(dǎo)問題。按照醫(yī)院等級(jí)達(dá)標(biāo)的要求,創(chuàng)等級(jí)醫(yī)院必須建立業(yè)務(wù)院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的醫(yī)院病案管理委員會(huì),并定期召開全員會(huì)議,對(duì)病案管理工作質(zhì)量(包括回收質(zhì)量、借閱制度、歸檔、查對(duì)制度及病案書寫質(zhì)量等)實(shí)施全過程控制。目前多數(shù)醫(yī)院雖成立了病案管理委員會(huì),但只是在等級(jí)達(dá)標(biāo)過程中發(fā)揮了作用,隨著情況變化以及領(lǐng)導(dǎo)班子的調(diào)整,病案管理委員會(huì)的作用往往逐漸弱化。另外,多數(shù)醫(yī)院的病案管理工作還隸屬醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé),江西省一項(xiàng)調(diào)查顯示[2],98家調(diào)查對(duì)象中,有68家醫(yī)院的病案室隸屬醫(yī)務(wù)科管理,占69.4%,這使得病案管理更加難以規(guī)范,醫(yī)務(wù)科本來就擁有繁重的臨床醫(yī)療質(zhì)量控制工

6、作任務(wù),要使其全身心投入病案信息規(guī)范管理上來很難做到。1.2.102　機(jī)構(gòu)建設(shè)問題。主要體現(xiàn)在人員配備及工作環(huán)境上?！夺t(yī)院管理大全》中明確規(guī)定,病案室病案專業(yè)管理人員配備按床位核定為1∶120~150,并且以上限編制為宜。就目前我市的情況看,除規(guī)模較大的部屬、省屬及有限的市屬醫(yī)院達(dá)到核定標(biāo)準(zhǔn)外,其余均未能達(dá)到;在工作環(huán)境上,多數(shù)醫(yī)院的病案室均位于全院環(huán)境最差的角落里,辦公環(huán)境差,病案架(柜)難以更新。所有這些,都給病案信息資源的規(guī)范管理帶來一定的難度,人員少,工作質(zhì)量及對(duì)外服務(wù)質(zhì)量難以跟上,病案信息準(zhǔn)確率差;病案工作環(huán)境差,使得臨床醫(yī)務(wù)人員不愿意在這樣的環(huán)境下

7、安心查閱病案,多數(shù)醫(yī)務(wù)人員強(qiáng)烈要求將病案借出病案室查閱,這又造成了病案不按期歸還、長(zhǎng)期不還甚至據(jù)為己有以及病案丟失的惡果,使得病案信息難以保持完整,病案使用率下降,病案信息易流失,病案規(guī)范管理難度加大,同時(shí)還會(huì)造成人為的誤差,引起不必要的糾紛。1.2.3　管理體制問題。央視曾報(bào)道一起“因病人病案遺失而無(wú)法確定患者是否真正患有精神病”10的案例,這應(yīng)該給各大醫(yī)院一個(gè)啟示。病案確實(shí)在現(xiàn)今的社會(huì)發(fā)揮著重要的作用,它已由過去單純地為醫(yī)、教、研服務(wù)轉(zhuǎn)變成為臨床、護(hù)理、醫(yī)技、科研、教學(xué)、醫(yī)政管理、公檢法、人事勞保、社會(huì)保險(xiǎn)等各個(gè)不同的社會(huì)層面服務(wù),隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展,

8、其利用渠道還會(huì)增多。所以一個(gè)醫(yī)院的管理