淺議醫(yī)院病案信息資源規(guī)范管理對策

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1、淺議醫(yī)院病案信息資源規(guī)范管理對策淺議醫(yī)院病案信息資源規(guī)范管理對策摘要：病案信息管理的規(guī)范化，是當(dāng)今乃至未來發(fā)展趨勢，需要更多的管理支持和更全面的知識基礎(chǔ)。本文就目前醫(yī)院病案信息資源規(guī)范管理的現(xiàn)狀及存在的問題進(jìn)行探討，并在此基礎(chǔ)上提供一些具有參考價(jià)值的對策。關(guān)鍵詞病案信息規(guī)范化管理AbstractThestandardizationofmedicalinfonnationmanagement,whichisadevelopmentnowandinthefuture,needsmoremanagementsupportandmorecomprehensiveknowledgeb

2、ase?Inthispaper,thepresentsituationandtheproblemofmedicalinforniationmanagementwerediscussed,onthisbasissomevaluablecountermeasureswereprovidedforreference?Keywordsmedicalrecordinformationstandardizationmanagement病案是醫(yī)院最大的信息資源，它是醫(yī)務(wù)工作者在診療工作中的一份記錄的總結(jié)［1,2］。病案信息既能反映醫(yī)院的醫(yī)療水平，又能體現(xiàn)醫(yī)院的管理水平［3］。隨著社會的發(fā)

3、展與進(jìn)步，病案不僅為臨床、科研、教學(xué)、管理及法律訴訟工作提供客觀資料的重耍依據(jù)，而且越來越廣泛地被社會所重視與利用，因此，病案信息管理也越來越受到關(guān)注與研究［4］。本文就目前醫(yī)院病案信息資源規(guī)范管理的現(xiàn)狀及存在的問題進(jìn)行探討，并在此基礎(chǔ)上提供一些具有參考價(jià)值的對策。1.健全制度規(guī)范管理：病歷質(zhì)量的提高不是病案室?guī)讉€(gè)人能做好的事。各級耍重視和支持病案工作，耍求相關(guān)人員都能認(rèn)識到病案信息質(zhì)量的重耍性，形成一種齊抓共管的良好氛圍，才能真正抓好這項(xiàng)工作。每位醫(yī)師必須接受培訓(xùn)，使上崗的醫(yī)師很好地掌握病歷書寫規(guī)范及病歷評審標(biāo)準(zhǔn)。建立病歷質(zhì)量三級管理控制系統(tǒng)、明確責(zé)任、層層把關(guān)、分級審閱

4、、及時(shí)修改相關(guān)缺陷，使其不漏項(xiàng)、不缺項(xiàng)、力求出科病案信息準(zhǔn)確，嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)。同吋院質(zhì)控辦不定期對病歷進(jìn)行抽查，監(jiān)控書寫質(zhì)量，做到監(jiān)控與反饋結(jié)合，實(shí)行獎(jiǎng)懲制度，提高病案的內(nèi)在質(zhì)量。1.加強(qiáng)病案回收統(tǒng)計(jì)工作的管理：信息收集嚴(yán)格按照“醫(yī)院制定的病案信息收集標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行。為保證病案資料的及時(shí)準(zhǔn)確、完整，病人出院后病案室根據(jù)每日出院報(bào)表由專人從科室收回，并做好簽收、登記、檢查、整理裝訂、ICD-10編碼，錄入電腦、掃描編目等工作。病案人員每月定期統(tǒng)計(jì)出院病歷的凹收率，將回收情況以報(bào)表形式及時(shí)反饋質(zhì)控辦及相關(guān)臨床科室，督促科室及時(shí)歸檔，使統(tǒng)計(jì)出來的數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。病案信息管理除了病案的物理性

5、質(zhì)管理外，還包括病案內(nèi)容的深加工，從病案資料中提取有價(jià)值的信息并進(jìn)行科學(xué)管理，如建立較為完善的索引系統(tǒng)，對病案中的有關(guān)資料分類加工、統(tǒng)計(jì)分析，對收集資料的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，為醫(yī)務(wù)人員、管理人員及相關(guān)使用者提供高質(zhì)量的衛(wèi)生信息服務(wù)［1］。2.健全查閱在線審批制度：完善紙質(zhì)病案使用制度的同時(shí)要健全數(shù)字化病案的使用制度以及權(quán)限管理，保證每…份病歷每一次使用都有記錄。隨著病案數(shù)字化系統(tǒng)的應(yīng)用，方便了檢索、查詢統(tǒng)計(jì)與利用，使Z更好地、及吋準(zhǔn)確地為各方面使用者提供所需要的病案信息，發(fā)揮病案的使用價(jià)值。系統(tǒng)自動牛:成病案使用記錄報(bào)表，方便查詢病案使用情況。嚴(yán)格規(guī)定病案的使用地點(diǎn)、使用范圍、使

6、用吋限以及如何使用等，保護(hù)病案的信息安全與保護(hù)病案的完整性一樣重要。4?加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)：病案管理是一門綜合性的邊緣學(xué)科，病案管理人員應(yīng)不斷學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)進(jìn)展，更新自己知識，掌握專業(yè)知識、醫(yī)學(xué)知識、計(jì)算機(jī)知識及多學(xué)科知識，才能適應(yīng)現(xiàn)代化醫(yī)院管理工作的需要。隨著數(shù)字化、網(wǎng)絡(luò)化、電了化在病案管理的應(yīng)用，病案信息的保存與利用需要大量計(jì)算機(jī)知識的支持，病案人員的計(jì)算機(jī)知識必不可少。參考文獻(xiàn)：［1］李國棟，任建怡，張俊梅?病案信息管理方法?中國病案.2012,13(1)：6-7.［2］李霞，嚴(yán)春香?病案信息資源規(guī)范管理面臨的問題和對策［J］.現(xiàn)代醫(yī)院管理，2009,7(1)：54-56.[3]

7、趙淑媛，賴麗文，莫灶英等?規(guī)范管理確保病案信息的價(jià)值與效用[J]?現(xiàn)代醫(yī)院,2008,8(4)：144-145.[4]唐賽貞?加強(qiáng)病案資源管理發(fā)揮病案信息資源功能作用[J]?中國病案，2008,9(6)：7-8.D0I：10.3969/j.issn.1672-2566.2008.06.003.