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1、腎移植術后直腸癌病例劉海義梁小波山西省腫瘤醫(yī)院肛腸外科病例1：一般資料患者龐xx，男性，55歲主訴：腎移植術后7個月，大便伴血4個月。既往史：2009年6月因雙腎慢性腎盂腎炎、腎衰竭行腎移植術肛門指檢（膝胸位）：距肛緣4.0cm可觸及癌腫下限，上限距肛門約8.0cm，瘤體質硬、活動度差，占據(jù)2/4腸周術前輔助檢查免疫功能測定：細胞免疫功能低下CA系列：CEA：1.05（-）CA199：33.26（+）CA242：32.65（+）AFP：0.43CA724：33.60（++）術前輔助檢查結腸鏡：距肛門4.0cm—9.0cm直腸可見結節(jié)樣腫物生長，
2、潰爛不平，質脆，鉗取易出血?；顧z病理報告：直腸腺癌II級術前輔助檢查直腸腔內超聲（ERUS）：直腸壁環(huán)周增厚性病變，達漿膜外—癌可能腹部彩超：雙側腎臟萎縮，右髂區(qū)移植腎正常。CT：直腸增厚性病變，癌術前治療方案術前臨床診斷：cT4NxM0問題1：術前應如何準備？問題2：圍手術期注意事項？問題3：按NCCN指南，新輔助治療？術中注意腎臟灌注 合理使用免疫抑制劑具體用法：術日：術前4小時口服一次免疫抑制劑靜脈補液術日>3000ml烏司他丁20萬u入NS100ml靜點（術中/術后各一次）術后第一日：口服免疫抑制劑術后第1-5日，靜點烏司他丁20萬u外
3、科治療全麻下行直腸癌TME腹會陰聯(lián)合切除術（APR）出血量：約200ml補液量：3850ml術畢，麻醉清醒時，由于血壓較高，予硝酸甘油iv后，血壓降至80/50mmHg，尿量減少術后恢復（按fast-track理念）胃腸功能恢復：術后第一天予莫沙比利2#tid，胃腸蠕動恢復，進流食——半流食——普食；定時排尿2天——拔尿管；骶前引流管36小時后，滲液<10ml、拔管；36小時后，下床活動8天出院術后病理診斷術后病理報告（病理號20106248）：直腸腺癌II級，部分為黏液腺癌，潰瘍型，侵犯全層達漿膜外，腫瘤大小為4.5x6x1.5cm，上下切緣
4、未見癌；腸系膜淋巴結1/6，其中1枚淋巴結被膜外脈管內見癌栓，腸系膜下動脈根部淋巴結0/3。術后病理診斷：pT4N1M0IIIB期術后治療方案如何確定？按照NCCN指南，術后應進行為期6個月的輔助治療:包括：5-FU±LV或FOLFOX（2B）或卡培他濱（2B）的輔助化療。然后進行同期5-FU/放療（civ[2A]或iv+LV[2B]）或同期卡培他濱/放療（2B）然后再進行5-FU±LV或FOLFOX（2B）或卡培他濱（2B）的輔助化療化療方案：只要腎功能正常，根據(jù)病理分期：IIIB期，按NCCN指南，應用FOLFOX方案和XELOX方案？雖然
5、腎功能正常，還應考慮病人長期服用免疫抑制劑，免疫功能低下，對化療的耐受程度可能會降低，所以降低化療方案的標準，單用Xeloda?？奧沙利鉑藥代動力學：多達50％的藥物在給藥48小時之內由尿排出(55％的藥物在6天之后清除)。在腎功能衰竭的病人中，僅有可過濾性鉑的清除減少，而并不伴有毒性的增加，因此并不需要調整用藥劑量。危險人群：腎功能不全者：目前尚無奧沙利鉑用于嚴重腎功能不全患者的資料。中度腎功能不全者，開始治療時可給予推薦的劑量。對于輕度腎功能不全者，無需調整劑量。5-FU無明顯的腎毒性希羅達清除：卡培他濱的代謝產物主要由腎臟排除，71%在尿
6、中恢復原形，α-氟-β-丙氨酸為其主要代謝產物（52%）。腎功能：尚未對腎功能不全者（指血清肌酐升高）進行本品藥代動力學研究。三種藥物5-FU，Oxaplatin和卡培他濱，均無明顯腎臟損害情況。在化療期間，除注意藥物的腎臟損害外，還需注意什么？如消化道的副作用，是否會影響免疫抑制劑的服用與吸收，即是否會影響免疫抑制劑的作用。放療方案是否采用；如采用，放療中的注意事項、放療強度和放療劑量如何？與非移植病人有何不同?移植腎在右側髂窩，放療是否會對其產生不良影響；如顧及對移植腎的影響，而調整放療野（縮?。瑢Ψ暖煹寞熜欠駮蛘劭?。目前術后治療方案
7、化療：卡培他濱單藥方案未予放療最近復查，病人一般狀況良好病例2一般資料于xx，M，68yID：0710027診斷：直腸癌；腎移植術后；I型糖尿?。桓哐獕翰〖韧罚?987年患腎病綜合癥；1993年發(fā)展為尿毒癥，行腎移植術（右側）；2002年因腎功能不全再次行腎移植術（左側）手術：直腸癌TME前切除術（Dixon）病例2術前檢查術前檢查：免疫功能低下CA系列：CEA：26.20（++）CA199：80.85（+）CA242：147.11（++）AFP：1.32（-）CA724：22.36（++）病例2TNM分期術后病理報告（病理號：0716278
8、）：直腸管狀腺癌，潰瘍型，侵全層達漿膜外，上下切緣未見癌；腸系膜淋巴結1/7。術后病理診斷：pT4N1M0IIIB期病例2輔助治療與預后輔助治療：患者
