定額結(jié)算方式對醫(yī)療供需雙方的影響研究

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1、復旦大學博士學位論文定額結(jié)算方式對醫(yī)療供需雙方的影響研究姓名：夏蘇建申請學位級別：博士專業(yè)：社會醫(yī)學與衛(wèi)生事業(yè)管理指導教師：胡善聯(lián)20040430棋g上擎博上學位論文定額結(jié)算方式對醫(yī)療供需取方的影響研，￡研究方法采用定量與定性相結(jié)合的方法研究定額支付方式對醫(yī)療服務(wù)供需雙方的影響。主要包括：1．經(jīng)濟學分析：對醫(yī)保統(tǒng)籌、醫(yī)療費用的增長與人口經(jīng)濟的協(xié)調(diào)發(fā)展狀iII!l進行宏觀經(jīng)濟學分析。2．保險學分析：通過構(gòu)建的定額支付下基本醫(yī)療保險體系的簡化模型，應片3保險精算理論，采用數(shù)理統(tǒng)計學中的變換矩估計，估計次均住院費用。3．保險統(tǒng)計學分析：分析平均住院費用及其構(gòu)成與特點，研究住院費用

2、的有關(guān)影響因素，分析大額住院費用的分布情況及其影響因素。4．衛(wèi)生服務(wù)成本理論分析：研究在定額支付方式下醫(yī)療服務(wù)供方的盈利狀況及特點。5．集團利益分析：分析基本醫(yī)療保險體系中各主體的行為以及存在的道德風險，研究不同自負比例醫(yī)保病人的利益。6．定性研究分析：應用座談和專題訪談法廣泛征求專家和醫(yī)院管理人員對現(xiàn)行醫(yī)保政策和定額結(jié)算方式的意見。7．SWOT風險分析法：通過政策分析綜合評價醫(yī)保定額結(jié)算方式的利弊及其機遇和風險，發(fā)現(xiàn)所在的問題，并提出改進意見。主要研究結(jié)果1．廣州市現(xiàn)行的定額結(jié)算方式對于醫(yī)療服務(wù)供需雙方均起到了較好的費用控制效果，基本醫(yī)療的覆蓋面尚亟待擴大。2．醫(yī)保住院病

3、人中退休人員占了近80％，大多數(shù)的醫(yī)保病人選擇t級醫(yī)院就醫(yī)，三級醫(yī)院的醫(yī)療費用占了總費用的84％。影響醫(yī)保病人健康的前-種疾病的住院費用和住院人數(shù)均超過了50％。3．自負比例受多種因素影響，必須結(jié)合其他因素綜合判斷。自負比例的高低與住院總費用之間存在負相關(guān)關(guān)系，在職職]j的自負比例過大。4．住院天數(shù)和住院費用之問的Spearman相關(guān)系數(shù)為0，607。多種岡索影響醫(yī)保病人的次均住院費用，主要有：住院天數(shù)、起付線金額、職工類別、醫(yī)院級別、是否腫瘤疾病、年齡、特殊材料、檢查、治療等。5．各級醫(yī)院的技術(shù)性服務(wù)費用低于非醫(yī)療技術(shù)服務(wù)費用，還有進步提高技術(shù)性服務(wù)比重的空間。非技術(shù)性費

4、用中，藥費所占的比重平均占住院總費用的4]．5％。擺g^擎博士學位論文定額結(jié)算方式對醫(yī)療供需雙方的影響研究6．住院費用在不同醫(yī)院之問存著一定程度的聚集性，住院費用總的趨勢是公費>醫(yī)保>自費。不同類別病人中大額費用的構(gòu)成比以公費醫(yī)療最高，醫(yī)保病人次之，但大額費用三組之間的差異不顯著。7．定額結(jié)算方式具有方便，簡單易行，可促使衛(wèi)生服務(wù)供方配合做好費用控制，預知費用，控制總量和管理費用較低等優(yōu)點。但其自身的缺陷會導致醫(yī)療服務(wù)供方出現(xiàn)一些不利于參保人利益的違規(guī)行為，從而導致一些矛盾的產(chǎn)生。8．定額標準的大小直接關(guān)系到醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的費用補償問題，醫(yī)療服務(wù)供方得不到合理的補償，勢必影響

5、其對醫(yī)保病人的積極性，服務(wù)質(zhì)量下降，從而損害參保人的利益。從實際運行的情況看，49．5％的醫(yī)院其平均住院費用超過了當年的定額結(jié)算標準，超定額需申請補償?shù)馁M用合計有1166．96萬元，定額標準的制訂方法須進一步修改完善。9．目前不同級別之間的起付線差異不僅未起引導醫(yī)保病人合理分流，反而在一定程度上加劇了病人往高級別醫(yī)院的合流。應該重新審視起付線的標準，充分和用起付線的經(jīng)濟杠桿作用引導醫(yī)保病人的合理分流。10．必須建立有效的信息反饋和互動溝通機制，及時、動態(tài)了解和把握醫(yī)保實際運作中的各種情況，修改三大目錄中不盡完善部分。11．醫(yī)保管理部門要與有衛(wèi)生部門等相互配合，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)

6、牛服務(wù)的作用。為此，提出如F幾點政策建議：1．修訂各級醫(yī)院定額結(jié)算標準組織有關(guān)專家進行充分論證，制定啦定額標準的原則與方法，使之比較符合客觀實際，既能控制醫(yī)療費用的不合理增長，又能對醫(yī)療服務(wù)供方進行合理的補償。2．建議對于?？漆t(yī)院另行制定與之相適應的結(jié)算方式與標準，而列十大多數(shù)的綜合性醫(yī)院采取分類結(jié)算標準的辦法，制定出定額結(jié)算標準，同時制定出該標準的上下區(qū)間，年終結(jié)算時與考核結(jié)果直接掛鉤。3．加強定點醫(yī)院的監(jiān)督管理工作，制定定點醫(yī)院的獎懲方法，減少推諉危重病病人以及分解住院等違規(guī)行為的發(fā)生。對于定點醫(yī)院的管理既要有引入機制，還要有退出機制。4．當定額標準中不含病人白費部分時

7、，要做好醫(yī)療服務(wù)供方的誘導行為的監(jiān)督工作，防治大量的費用轉(zhuǎn)移，加重醫(yī)保病人的負擔，病人的自負比例可以作為其中的、’項指標。5．要加強專業(yè)隊伍的建設(shè)，同時加強與高校豐同關(guān)專業(yè)的聯(lián)系，發(fā)現(xiàn)問題，及時有針對性的開展研究，剄能應剝不斷發(fā)展的需要。槎g史擎博十學位論文定額結(jié)算方式對醫(yī)療供需雙療的影響研究關(guān)鍵詞：定額結(jié)算基本醫(yī)療保險住院費用自負比例本課題創(chuàng)新之處1．本研究通過對7萬余例醫(yī)保病人的實際結(jié)算資料進行充分挖掘，分析不同醫(yī)院起付線與醫(yī)保病人自負比例、醫(yī)院的平均定額標準之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)了現(xiàn)行定額結(jié)算方式中存在的實際問題，