探討鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤根治手術(shù)

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1、探討鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤根治手術(shù)作者：陳明李志輝閻偉徐淑芳李玲玲【摘要】目的：探討鼻內(nèi)窺鏡聯(lián)合改良柯-陸手術(shù)，尋找鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤（nasalinvertedpapilloma,NIP）根基部徹底切除，根治NIP的手術(shù)療效和應(yīng)用價值。方法：回顧性分析2003年1月-2008年1月診治有完整隨訪資料的42例經(jīng)鼻內(nèi)鏡聯(lián)合改良柯-陸手術(shù)治療的NIP患者臨床資料。結(jié)果：42例均找到根基部一次完成手術(shù)，無嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后隨訪24-84個月,平均42.1個月,其中5例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為12.0%,均為篩竇復(fù)發(fā)。結(jié)論：鼻內(nèi)鏡聯(lián)合改良柯

2、-陸手術(shù)容易尋找鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤根基部，術(shù)野清晰手術(shù)范圍準(zhǔn)確，切除徹底，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，療效滿意值得推廣?！娟P(guān)鍵詞】內(nèi)翻性乳頭狀瘤；根基部；鼻內(nèi)鏡；柯-陸手術(shù)鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤(nasalnivertedpapilloma,NIP)屬上皮源性腫瘤。發(fā)病率約占鼻和鼻竇腫瘤的0.4%-4.7%[1]。手術(shù)切除是治療NIP的最佳選擇。該腫瘤術(shù)后容易復(fù)發(fā)，有惡變傾向。充分暴露手術(shù)野，找到NIP根基部徹底切除是防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。我科自2003年1月至2008年1月，根據(jù)CT和（或）MRI對腫瘤的病灶、侵犯范圍及骨破壞的定位，采用

3、鼻內(nèi)鏡聯(lián)合改良柯-陸手術(shù)治療NIP患者42例效果良好，報道如下。1資料與方法1.1臨床資料：42例患者中男31例，女11例，男女比例2.8∶51；年齡27-67歲，平均43歲。所有病例均為單側(cè)發(fā)病，病史3個月至6年。既往有1-2次NIP和（或）鼻息肉手術(shù)史9例（21.4%）。主要癥狀為鼻塞和鼻涕帶血，全部病例經(jīng)過CT和（或）MRI、組織病理學(xué)檢查確診。1.2病變范圍：根據(jù)Krouse[2]分期系統(tǒng)符合T2期32例T3期10例，均為單側(cè)發(fā)病，鼻腔均有占位，其中篩竇、蝶竇、上頜竇全部受累3例，上頜竇、篩竇受累18例，上頜竇受累2

4、1例（僅篩竇受累者不在討論范圍），無惡變病例。1.3手術(shù)方法1.3.1麻醉：11例病變范圍較廣，精神緊張的患者采用全身靜脈復(fù)合麻醉加術(shù)中控制性降壓（收縮壓100-110mmHg，舒張壓70-80mmHg，1mmHg=0.133kpa）。其余采用局麻，包括利多卡因神經(jīng)阻滯、局部浸潤和的卡因黏膜表面麻醉。1.3.2腫物暴露：柯-陸法上頜竇前壁開窗入路暴露上頜竇腫物；鼻中隔向患側(cè)偏曲者行鼻中隔矯正術(shù)暴露鼻腔腫物。根據(jù)探查腫物附著部位和腫物血管走行方向判斷腫物根基部。根據(jù)腫瘤的范圍行經(jīng)上頜竇篩竇開放，上頜竇內(nèi)壁部分切除術(shù)。1.3.3

5、摘除腫物：在鼻內(nèi)鏡監(jiān)視下，用鼻切削器、咬骨鉗等分別經(jīng)鼻腔及上頜竇前壁開窗口去除腫物，同時注意腫物的附著、血管走行、切除時越近根基部出血越多等特點確定腫物根基部。1.3.4根基部處理：沿根基部創(chuàng)緣擴大切除約0.3-0.5cm，在篩竇者行篩竇切除，電凝止血并燒灼創(chuàng)緣，務(wù)求徹底切除腫物根基部。51.4術(shù)后處理及隨訪：術(shù)后患者均與門診鼻內(nèi)鏡下定期清理6-12個月，清理新生的肉芽狀、息肉狀或腫瘤狀組織并用0.9%生理鹽水沖洗鼻腔，直至術(shù)腔上皮化。此間術(shù)腔發(fā)現(xiàn)瘤樣組織即行切除送病理檢查。手術(shù)后1、3、6、12個月復(fù)查，術(shù)后隨訪24-84

6、個月5例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率120%。其中兩例復(fù)發(fā)部位在篩竇外壁，在門診隨訪時鼻內(nèi)鏡監(jiān)視下反復(fù)切除，現(xiàn)還在隨訪中，另3例復(fù)發(fā)部位在上頜竇腔改用其他手術(shù)治療。2討論NIP是一種常見的鼻腔鼻竇上皮原性良性腫瘤，多見于鼻腔外側(cè)壁和中鼻道，常累及上頜竇、篩竇以及蝶竇，多為單側(cè)患病，具有局部侵襲性強、易復(fù)發(fā)、易惡變等特點，其手術(shù)復(fù)發(fā)率為28%-74%[3-4]，本組復(fù)發(fā)率12.0%。目前，治療NIP的關(guān)鍵是徹底切除腫瘤，其復(fù)發(fā)與腫瘤未徹底切除密切相關(guān)[5]。張羅等認(rèn)為：理論上講，如果前次手術(shù)徹底切除了腫瘤，作為良性病變的內(nèi)翻性乳頭狀瘤就不應(yīng)

7、存在復(fù)發(fā)的問題，由此Myers等指出：“造成乳頭狀瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的原因非源于腫瘤的生物學(xué)特征，而是醫(yī)生的手術(shù)不徹底”[6]。5NIP手術(shù)方法很多，目前大致可分為3類：（1）傳統(tǒng)經(jīng)鼻手術(shù)包括單純鼻腔內(nèi)腫瘤切除術(shù)，鼻腔內(nèi)切除加傳統(tǒng)鼻竇手術(shù)；（2）開放性手術(shù)包括鼻側(cè)切開術(shù)，鼻正中揭翻術(shù)等；（3）鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)，此種手術(shù)方式有經(jīng)典鼻內(nèi)鏡手術(shù)，同時經(jīng)中鼻道上頜竇開窗，聯(lián)合開窗，鼻內(nèi)鏡下鼻側(cè)壁切除，鼻內(nèi)鏡聯(lián)合柯-陸手術(shù)，以及鼻內(nèi)鏡聯(lián)合鼻側(cè)切開術(shù)等。傳統(tǒng)經(jīng)鼻手術(shù)因創(chuàng)傷大病變不易切除徹底等缺點，目前基本不用。鼻側(cè)切開術(shù)屬開放手術(shù)，視野寬，對多處

8、侵犯腫瘤切除方便，利于直視；缺點是鼻面部有疤痕，出血多，深部病變（如篩竇頂、篩外病變）難準(zhǔn)確干凈切除，切除范圍過大，且影響鼻腔功能。鼻內(nèi)鏡手術(shù)有照明好，創(chuàng)傷小，切除病變較準(zhǔn)確，術(shù)后反應(yīng)輕，能較準(zhǔn)確分辨瘤體組織與阻塞病變組織，在徹底切除腫瘤的同時能最大限度地保護鼻腔粘膜及結(jié)構(gòu)，雙側(cè)病變可同時