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1、胰腺損傷32例臨床分析【摘要】 為探討胰腺損傷的診斷和治療方法，回顧性分析1997—2007年收治的32例胰腺損傷的臨床資料。結(jié)果，胰腺損傷Ⅰ級(jí)5例、Ⅱ級(jí)9例、Ⅲ級(jí)10例、Ⅳ級(jí)4例、Ⅴ級(jí)4例，單純胰腺損傷7例(12.9%)，合并其他器官損傷25例(78.1%)。術(shù)前診斷為胰腺損傷的僅11例(34.4%)。32例均行手術(shù)治療，治愈30例，死亡2例。胰腺損傷早期診斷困難，應(yīng)高度警惕。對(duì)懷疑或診斷為胰腺損傷者，應(yīng)盡早手術(shù)探查，并根據(jù)損傷的部位及嚴(yán)重程度，選擇合理的手術(shù)方式?！娟P(guān)鍵詞】胰腺；損傷；手術(shù) 胰腺是腹膜
2、后器官，受到前面的腹腔臟器及后面的脊柱周圍肌肉的相對(duì)保護(hù)，故胰腺損傷在腹部損傷中較少見(jiàn)，但隨著近年來(lái)交通事故和其他損傷因素的增加，胰腺損傷也明顯增多。由于胰腺的位置隱蔽，損傷后早期診斷比較困難，術(shù)后并發(fā)癥多，病死率高?，F(xiàn)將我院1997—2007年收治的32例胰腺損傷的臨床資料進(jìn)行分析?！ ?資料和方法 1.1臨床資料7 男24例，女8例，年齡10～54歲，平均34歲。致傷原因：閉合性損傷29例，其中交通傷18例，撞擊傷11例；開放性損傷3例，均為刀刺傷。單純胰腺損傷7例(21.9%)，合并其他器官損傷25
3、例(78.1%)，其中合并十二指腸損傷4例，脾損傷6例，肝破裂8例，胃挫傷4例，胃破裂1例，左腎挫傷4例，胸部損傷6例，四肢骨折3例?！ ∪朐簳r(shí)病人均訴不同程度的腹痛。以內(nèi)出血為主要癥狀13例，以腹膜炎為主要癥狀15例。其余4例均有不同程度的腹脹和上腹部較局限的壓痛。B超檢查15例，發(fā)現(xiàn)胰腺損傷5例。CT檢查11例，8例發(fā)現(xiàn)胰腺損傷，其中3例B超、CT均診斷為胰腺損傷。ERCP檢查3例，1例發(fā)現(xiàn)胰管損傷、胰瘺，2例檢查失敗?！ ?.2方法本組病例均行手術(shù)治療?！ ?.3分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 按美國(guó)創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)(AAST
4、)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［1］：術(shù)中探查見(jiàn)Ⅰ級(jí)5例，Ⅱ級(jí)9例，Ⅲ級(jí)10例，Ⅳ級(jí)4例，Ⅴ級(jí)4例。胰腺損傷的部位、類型和手術(shù)方式見(jiàn)表1。表132例胰腺損傷的部位、類型和手術(shù)方式(略) 2治療結(jié)果7本組術(shù)后有18例發(fā)生并發(fā)癥21例：胰瘺9例，腸瘺2例，腹腔內(nèi)感染2例，腹腔內(nèi)出血2例，切口感染2例，肺部感染2例，應(yīng)激性潰瘍1例，切口裂開1例。治愈30例，死亡2例，其中死于復(fù)合傷引起的創(chuàng)傷失血性休克1例，胰瘺、腹腔感染、腹腔出血、敗血癥致多器官功能衰竭1例。 3討論 3.1胰腺損傷的特點(diǎn) 胰腺損傷可分為開放性損傷、閉合性損傷
5、和醫(yī)源性損傷。胰腺損傷人群中發(fā)生率在0.004%以內(nèi)，占腹部損傷的1%～2%，病死率達(dá)20%［2］。若合并其他器官損傷或未及時(shí)治療，則病死率更高，可達(dá)50%［3］。1)胰腺損傷男性多于女性，本組為3∶1。致傷原因多為車禍和機(jī)械撞擊傷。2)由于胰腺位于腹膜后，位置深在，一旦受傷往往是復(fù)合傷，且傷情較重。本組病例中，單純胰腺損傷僅為7例，多臟器復(fù)合傷達(dá)25例。3)由于胰腺位置深在，胰腺損傷不易早期發(fā)現(xiàn)，極易延誤治療。尤其是伴有十二指腸等多發(fā)傷，后果嚴(yán)重。4)由于胰腺為腹膜后器官，因后腹膜屏障作用，胰腺損傷時(shí)，臨床
6、癥狀出現(xiàn)延緩而模糊，缺乏典型的腹膜刺激征，若合并其他臟器損傷時(shí)，癥狀體征易被掩蓋，術(shù)前診斷困難較大，單純閉合性胰腺損傷更易漏診?！ ?.27胰腺損傷的診斷 因?yàn)殚_放性胰腺損傷均會(huì)及時(shí)剖腹探查，只要術(shù)中仔細(xì)探查，開放性損傷均可在術(shù)中確診。閉合性胰腺損傷，特別是單純性胰腺損傷，早期多無(wú)明顯的癥狀、體征，診斷非常困難，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1)有上腹部損傷，特別是沖擊傷，傷后出現(xiàn)腹脹且進(jìn)行性加重以上腹部為甚者，均應(yīng)懷疑有胰腺損傷的可能；(2)B超操作方便非創(chuàng)傷性已為腹部損傷不可缺少的檢查方法，但受腸道氣體影響診斷準(zhǔn)確
7、率不高［4］，本組陽(yáng)性率僅為33.3%；(3)CT掃描對(duì)胰腺損傷的診斷較B超檢查有意義，增強(qiáng)CT掃描是目前診斷胰腺損傷最為安全有效的方法，同時(shí)能發(fā)現(xiàn)其他器官損傷。本組11例行CT檢查，8例做出明確診斷；(4)ERCP檢查是術(shù)前判斷有無(wú)主胰管損傷的唯一方法，但這種檢查只能適合于病情穩(wěn)定的病例。至今對(duì)有手術(shù)指征的病人進(jìn)行剖腹探查仍然是診斷胰腺損傷的主要方法。本組32例中僅11例(34.4%)術(shù)前經(jīng)B超、CT和ERCP診斷為胰腺損傷，其余均因開放性腹部損傷和腹腔內(nèi)出血或腹膜炎于剖腹探查術(shù)中確診?！ ?.3胰腺損傷的
8、治療7 在閉合性腹腔臟器損傷行剖腹探查時(shí)，不應(yīng)滿足于腹腔內(nèi)一個(gè)臟器損傷的發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)腸系膜根部或胃大彎附近以及十二指腸壁水腫或者積血、積氣，則需用Koch法仔細(xì)探查胰腺。胰腺損傷的手術(shù)方法應(yīng)根據(jù)胰腺損傷的分級(jí)而定。Ⅰ級(jí)胰腺損傷行腹腔引流即可，本組５例經(jīng)單純引流術(shù)均痊愈。Ⅱ級(jí)胰腺損傷應(yīng)進(jìn)行清創(chuàng)、止血、縫合及充分引流，都能取得滿意的治療效果，本組９例術(shù)后發(fā)生胰瘺３例，通過(guò)引流自愈。Ⅲ級(jí)胰腺損傷時(shí)，最佳的
