纖維膽道鏡在治療膽管結(jié)石中的應(yīng)用

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1、纖維膽道鏡在治療膽管結(jié)石中的應(yīng)用　【摘要】目的總結(jié)我院2003年3月～2005年4月近2年來纖維膽道鏡治療膽管結(jié)石的經(jīng)驗(yàn)。方法回顧分析近2年來纖維膽道鏡在腹腔鏡手術(shù)、開腹手術(shù)及經(jīng)“T”管竇道取石中的應(yīng)用。結(jié)果手術(shù)全部成功，一期結(jié)石取凈率94.5%，全組無膽汁滲漏、出血及死亡等并發(fā)癥。采用膽總管一期縫合者，可減少病人術(shù)后住院時(shí)間，有效地避免放置“T”管存在的弊端。結(jié)論纖維膽道鏡技術(shù)在臨床上的應(yīng)用，提高了膽管結(jié)石外科治療的療效，并且明顯減少了并發(fā)癥的發(fā)生。纖維膽道鏡經(jīng)術(shù)后“T”管竇道進(jìn)行取石治療，避免了患者因結(jié)石殘余所致的復(fù)發(fā)、再手術(shù)，并且可以經(jīng)竇道反復(fù)取

2、石，減少了結(jié)石殘余率?！　　娟P(guān)鍵詞】膽道鏡；膽管結(jié)石　　膽管結(jié)石是肝膽外科的一種常見疾病。在外科治療中，膽管結(jié)石術(shù)后殘余結(jié)石是導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)和再手術(shù)的主要原因。我院自2003年3月～2005年4月應(yīng)用膽道鏡膽管取石36例，現(xiàn)將應(yīng)用體會(huì)報(bào)告如下?！　?資料與方法　　1.1一般資料7本組36例，男8例，女28例；年齡32～82歲，平均50歲。單純膽總管結(jié)石2例，膽囊結(jié)石并膽管結(jié)石30例，術(shù)后結(jié)石殘留4例。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡20例，開腹膽道鏡應(yīng)用12例。經(jīng)“T”管竇道取石4例（2例為我院術(shù)后結(jié)石殘留，2例為外院）?！　?.2治療方法應(yīng)用Olympus纖維膽道鏡及

3、相應(yīng)的取石籃行膽管取石?！　?.2.1腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽管取石術(shù)對(duì)單純膽管結(jié)石或膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石者，若膽管直徑＞10mm，我們采取腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石。本組完成腹腔鏡膽囊切除加膽總管探查取石術(shù)20例，腹腔鏡下單純膽總管探查取石術(shù)2例，中轉(zhuǎn)開腹2例。對(duì)膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石先行夾閉膽囊管及膽囊動(dòng)脈，離斷膽囊動(dòng)脈，保留膽囊管暫不離斷，作為牽引，以便更好地暴露膽總管，膽管切開刀切開膽總管10mm，再根據(jù)結(jié)石大小適當(dāng)擴(kuò)大，先用生理鹽水沖洗膽道，大部分結(jié)石都能沖出膽管，再行膽道鏡探查，先探查膽管近端，取出結(jié)石，再探查遠(yuǎn)端，了解有無殘余結(jié)石。對(duì)單純膽管結(jié)石或膽

4、囊結(jié)石合并內(nèi)少量膽管結(jié)石者，術(shù)中膽道鏡探查十二指腸乳頭通暢良好，我們采用膽管一期縫合，不放置“T”管。對(duì)多發(fā)結(jié)石及左右肝管結(jié)石者放置“T”管，防止有殘留結(jié)石，為二期取石留下通道。2例因取石困難中轉(zhuǎn)開腹?！　?.2.2開腹應(yīng)用膽道鏡7對(duì)肝內(nèi)外膽管多發(fā)結(jié)石或膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石，膽總管直徑＜10mm，估計(jì)腹腔鏡取石困難者，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)失敗者，我們采用開腹手術(shù)。有膽囊結(jié)石者先行膽囊切除，然后探查膽總管，取石鉗探查取出肝內(nèi)外膽管部分結(jié)石。然后應(yīng)用膽道鏡探查并取出遺留結(jié)石。對(duì)較細(xì)的膽管，不能進(jìn)入者，遵循“有絮狀者必有結(jié)石”的規(guī)律，應(yīng)用細(xì)取石鉗和配合膽道沖

5、洗，取出結(jié)石和絮狀物，遠(yuǎn)端探查乳頭Oddis括約肌，了解有無結(jié)石、狹窄或腫瘤。膽道鏡如不進(jìn)入十二指腸內(nèi)，可用探子探查，如通過5mm探子，表示無狹窄，放置“T”管引流：（1）減輕膽管壓力利于膽管愈合；（2）防止有殘留結(jié)石，二期可經(jīng)“T”管竇道取石。　　1.2.3術(shù)后“T”管竇道取石對(duì)“T”管引流術(shù)后，經(jīng)B超或“T”管造影檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)石者，應(yīng)用膽道鏡經(jīng)“T”竇道管取石。取石時(shí)間根據(jù)病人的年齡及體質(zhì)情況，掌握在術(shù)后6～8周進(jìn)行。建立靜脈輸液通道后，拔出“T”管，不需要麻醉。經(jīng)竇道口放置膽道鏡至膽管內(nèi)。先取出膽總管上端結(jié)石，依次探查左右肝管及其分支，然后取出膽管

6、遠(yuǎn)端結(jié)石，探查確認(rèn)無結(jié)石殘留后，了解十二指腸乳頭有無狹窄。放置尿管于竇道內(nèi)。術(shù)后復(fù)查B超或竇道造影，有1例確認(rèn)有結(jié)石殘留，繼續(xù)尿管引流，7天后再次經(jīng)竇道取石，術(shù)后再次復(fù)查B超，無結(jié)石殘留，拔出引流管，閉合竇道。術(shù)中我們盡量能讓膽道鏡通過十二指腸乳頭進(jìn)入十二指腸，目的是：（1）能讓小結(jié)石推入十二指腸；（2）能確認(rèn)十二指腸乳頭無狹窄?！　?結(jié)果7　　本組36例，結(jié)石殘留2例，殘留率5.5%。余34例全部成功。20例腹腔鏡下膽總管探查,2例行術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹。1例因結(jié)石嵌頓取石失敗，1例發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管內(nèi)有結(jié)石取石困難。18例順利完成,術(shù)后平均住院時(shí)間6.5天；切開

7、的膽總管內(nèi)徑平均12mm，其中“T”管引流3例,術(shù)后平均住院時(shí)間9天,“T”管平均拔管時(shí)間術(shù)后26天；一期縫合15例,術(shù)后平均住院時(shí)間5天,肝下引流管放置時(shí)間平均為3天。本組術(shù)后無出血或膽漏,無死亡病例,術(shù)后“T”管拔管前均行“T”管造影，未發(fā)現(xiàn)有結(jié)石殘留。隨訪時(shí)間5個(gè)月～1.5年，平均9個(gè)月,無結(jié)石再生或膽管狹窄。12例開腹手術(shù)均放置“T”管，術(shù)后“T”管拔管時(shí)間管平均22天；術(shù)后“T”管拔管前均行“T”管造影，發(fā)現(xiàn)有結(jié)石殘留2例。隨訪時(shí)間5個(gè)月～1年，平均9個(gè)月,無結(jié)石再生或膽管狹窄。本組術(shù)后無出血或膽漏,無死亡病例。經(jīng)“T”管竇道取石4例，1例1

8、周后二次取石。術(shù)后行造影或B超檢查未發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留，術(shù)后隨訪7～14個(gè)月,平均8.8個(gè)月，無結(jié)石