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1、經(jīng)皮肝穿刺膽管引流治療惡性梗阻性黃疸的護(hù)理【關(guān)鍵詞】黃疸;經(jīng)皮肝穿刺;梗阻原發(fā)性肝癌及胰腺癌是引起膽管梗阻的常見(jiàn)原因之一。此類黃疸用藥物治療退黃效果不佳，我科采用經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)(PTCD)和放置膽管內(nèi)支架術(shù)，有效地解除了膽管梗阻，緩解了患者的黃疸癥狀，患者的食欲明顯增加，從而提高了患者生存期和生活質(zhì)量。2004年7月至2008年12月第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院共對(duì)21例梗阻性黃疸患者施行PTCD和膽管內(nèi)支架植入術(shù)治療，經(jīng)細(xì)心護(hù)理，患者均痊愈出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下?！ ?資料和方法 1.1一般資料2
2、004年7月至2008年12月第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院收治梗阻性黃疸患者21例，男13例，女8例，年齡27～75歲，平均63.5歲。均出現(xiàn)不同程度皮膚、鞏膜黃染，皮膚瘙癢，尿黃，大便呈陶土色，血清總膽紅素142～680μmol/L，而且以直接膽紅素升高為主;術(shù)前經(jīng)超聲、CT或MRT檢查，均確診為膽管阻塞。膽管梗阻原因：原發(fā)性肝癌12例，膽管癌4例，胰頭癌1例，轉(zhuǎn)移性癌4例?！ ?.2方法7整個(gè)操作均在數(shù)字減影血管造影(DSA)透視下進(jìn)行。常規(guī)經(jīng)皮肝穿膽管造影(PTC)，了解膽管梗阻部位、程度和范圍。采用導(dǎo)管
3、進(jìn)入梗阻部位的狹窄段，送入球囊對(duì)其狹窄段進(jìn)行擴(kuò)張后，置入合適的膽管內(nèi)支架。如導(dǎo)管能進(jìn)入十二指腸，則可行膽管內(nèi)引流;膽管外引流的引流管近端置于支架內(nèi)，遠(yuǎn)端固定腋中線8、9肋間皮膚，予無(wú)菌敷料包扎穿刺點(diǎn)，引流管末段接負(fù)壓引流袋，外引流管通常引流2周左右均拔管?！ ?結(jié)果 21例梗阻性黃疸患者，經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)(PTCD)和放置膽管支架后，有效地解除了膽管梗阻，術(shù)后5天復(fù)查肝功，血清總膽紅素明顯降低，直接膽紅素下降在35μmol/L左右，患者的皮膚鞏膜黃染明顯消退，食欲明顯增加，乏力、厭油癥狀消失。術(shù)后
4、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月復(fù)查，16例患者肝功能基本正常，無(wú)乏力、厭油、皮膚鞏膜黃染等臨床表現(xiàn)。術(shù)后15天有2例出現(xiàn)上消化道出血，因患者本身合并有肝硬化門脈高壓，最終出現(xiàn)肝性腦病而死亡;術(shù)后次日有1例出現(xiàn)膽管出血，經(jīng)積極對(duì)癥治療及栓塞后出血停止，痊愈出院;術(shù)后有3例患者無(wú)明顯緩解，血清總膽紅素較術(shù)前變化不大，皮膚鞏膜黃染仍較嚴(yán)重，患者食欲差，最后出現(xiàn)肝功能衰竭，腹水而放棄治療而出院;未出現(xiàn)膽瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥?？偟恼f(shuō)來(lái)，治療有效率約為75%。7 3護(hù)理 3.1術(shù)前護(hù)理 3.1.1術(shù)前檢查全部病例
5、均行肝功能、超聲及CT/MRI檢查，以明確病變部位、范圍。檢測(cè)凝血功能及血小板計(jì)數(shù)。并向患者講明術(shù)前各項(xiàng)檢查的意義及必要性，如凝血功能或蛋白較低患者均需對(duì)癥治療恢復(fù)到理想的手術(shù)指標(biāo)后在考慮行介入治療。 3.1.2術(shù)前準(zhǔn)備(1)腸道準(zhǔn)備：術(shù)前3日給患者行預(yù)防性抗生素治療，通常給予氟哌酸0.3g口服，3次/d，注意觀察大便的性狀及顏色;術(shù)前1天囑患者進(jìn)食少纖維飲食;術(shù)前1天做碘過(guò)敏試驗(yàn);(2)皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前晚予3M愛(ài)膚佳消毒沐浴液沐浴(病情允許情況下);(3)消化道準(zhǔn)備：術(shù)前6h禁食水，防止術(shù)中誤吸的發(fā)生
6、;(4)身體準(zhǔn)備：手術(shù)前晚保持充足的睡眠，如入睡困難者可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥，使其充分休息?！ ?.1.3心理護(hù)理7絕大多數(shù)患者的心理壓力較大(因?yàn)槠つw鞏膜重度黃染，對(duì)生活喪失了信心，不愿與人交流溝通)，往往感到病情的嚴(yán)重性，出現(xiàn)消極、恐懼、憂慮的心理狀態(tài)。而對(duì)于介入手術(shù)本身可能帶來(lái)的不適及潛在危險(xiǎn)也充滿了擔(dān)心。此時(shí)護(hù)士應(yīng)盡快了解患者的心理狀態(tài)，采用不同方式進(jìn)行心理護(hù)理。交談是術(shù)前最有效的護(hù)理措施，以交談方式使患者了解手術(shù)的原理，操作過(guò)程，預(yù)后如何，介紹科室的治療成功的例子，讓患者之間互相交談，了解治療效
7、果，在心理上有安全感和樹(shù)立治療的信心，更好地配合治療?！ ?.2術(shù)中護(hù)理 3.2.1患者的配合排盡大小便后介入手術(shù)室，核對(duì)患者相關(guān)信息后告知患者取平臥位，雙肩與機(jī)體呈90°平放在手術(shù)臺(tái)上，平靜呼吸。 3.2.2護(hù)理配合建立有效的靜脈通道，以左側(cè)肢體為宜。持續(xù)心電血壓監(jiān)測(cè)，持續(xù)吸氧。在穿刺送導(dǎo)管的過(guò)程中，嚴(yán)密觀察病情，有無(wú)心慌、胸悶、氣促、嚴(yán)禁反復(fù)穿刺。在球囊擴(kuò)張的過(guò)程中，嚴(yán)密觀察心電監(jiān)護(hù)，警惕球囊大小選擇不當(dāng)引起反射性的心搏驟停;在膽管支架釋放過(guò)程中，一定在DSA透視下進(jìn)行，防止支架未到達(dá)理想的狹窄
8、部位或支架釋放不良，而且動(dòng)作一定要輕準(zhǔn)、警惕置入支架后引起膽管出血?！ ?.3術(shù)后護(hù)理 3.3.1一般護(hù)理囑患者保持情緒平穩(wěn)，平臥247h，以斜坡位為宜，嚴(yán)禁下床活動(dòng)。持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)患者的體溫，密切觀察患者有無(wú)劍突下疼痛，悶脹不適等癥狀，遵醫(yī)囑及時(shí)有效地給予抗炎止血支持治療?！ ?.3.2引流管的護(hù)理如為膽管外引流的患者，術(shù)后保持穿刺部位敷料干燥，觀察有無(wú)滲血，滲液。隨時(shí)觀察引流管與皮膚穿刺處是否固定好，引流袋與引流
