梗阻性黃疸經皮肝穿刺膽道引流術的護理

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1、梗阻性黃疸經皮肝穿刺膽道引流術的護理【摘要】梗阻性黃疸多見于肝膽及胰頭惡性腫瘤引起，出現嚴重黃疸時多數患者病程進入晚期，全身營養(yǎng)差，且肝功能異常，不能耐受較大手術打擊，而經皮肝穿刺膽道引流術[1]（ptcd）及膽道內支架置入術已成為惡性梗阻性黃疸的常用姑息性治療手段，適應于嚴重阻黃術前減黃，以改善全身狀況和肝功能，降低后期手術死亡率，以及不能切除的膽道腫瘤的姑息性治療措施。我院于2009年1月開始開展ptcd術，取得了較好的姑息治療效果，其護理工作也是重要環(huán)節(jié)[2]，現將操作方法及護理體會介紹如下:【關鍵詞】梗阻性黃疸ptcd術護

2、理中圖分類號：r473文獻標識碼：b文章編號：1005-0515（2012）1-156-021資料與方法1.1一般資料本組患者28例,女16例,男12例,年齡42-76歲,平均56歲，胰腺癌伴梗阻性黃疸12例，原發(fā)性肝癌7例,膽管癌9例,均經臨床b超、ct掃描確診。臨床表現為腹痛、腹脹、黃疸進行性加重、皮膚瘙癢、食欲減退、消瘦、惡心嘔吐、發(fā)熱等癥狀。無法逆行膽道支架置入，均采取ptcd術及外引流姑息治療,本組患者均穿刺引流成功，術中未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。1.2操作方法患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾后，以術前腹部ct片作為依據，選擇最容易穿

3、刺點為進針點，確定進針方向及深度，用2%利多卡因局部麻醉，于進針點戳深達肌層的小口，將ptcd穿刺針放入孔內，調整探頭，使穿刺引導線通過需穿刺的膽管穿刺點。囑患者屏住呼吸，迅速將針刺入肝內，避免穿刺針劃破肝包膜表面。當針尖到達膽管壁時，可見膽管下凹，稍加力即有突破感，此時熒光屏可見針尖在膽管內，拔出針芯，有膽汁流出，穿刺成功，然后注入造影劑顯示膽道系統(tǒng)，滿意后沿針鞘導入交換導絲，在導入支撐導絲后送入引流管，固定好引流管，嚴防折疊、脫出。1.3結果ptcd治療術后18例患者2周內黃疸既明顯減退,患者精神狀態(tài)好轉，食欲增加，皮膚瘙癢明

4、顯改善，4周后皮膚黃染恢復正常，血清膽紅素術前檢查均在217～318μmol/l范圍內，術后7～14天降至91～141μmol/l，谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶下降且接近正常值。其余10例患者黃疸消退時間稍長。1例引流管脫落,1例穿刺孔感染,對癥處理后治愈。隨訪,1年存活者6例,半年18例,3月內死亡者4例。2護理2.1心理護理隨著醫(yī)學模式的轉變,心理護理越來越受到重視。護理人員應視患者如親人多關心安慰患者,減少護患之間陌生感和距離感,主動向患者介紹ptcd成功的實例或請療效好的病友介紹情況，消除患者的恐懼。為患者營造一個舒適、安靜、優(yōu)

5、美的休養(yǎng)環(huán)境,盡量減輕不適癥狀,有助于患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,使患者積極配合治療。護士應著重做好心理護理,使患者在較好的心理狀態(tài)下接受治療。2.2術前護理術前常規(guī)做好血常規(guī)，血型，出凝血時間等抽血檢查，術前要禁食禁水6小時，做好碘過敏及抗生素過敏試驗，備好所需物品和器品。2.3術后一般護理術后絕對臥床休息24h，禁食禁飲8h，給予吸氧，監(jiān)測生命體征到平穩(wěn)。密切觀察患者有無面色蒼白、出汗、腹痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐等病情變化。觀察腹部體征，警惕內出血、膽汁性腹膜炎及氣胸等并發(fā)癥。如果出現上腹部進行性增大包塊及腹膜刺激征，應高度警惕

6、觀察了解是否有出血或引流管脫落的可能。對肝區(qū)疼痛患者遵醫(yī)囑給予止痛治療，并根據醫(yī)囑給予補液、抗感染、止血等治療。觀察患者黃疸消退情況，術后每5～7天復查血清膽紅素及肝功能，直至恢復正常。術后指導患者進高熱量、高維生素以及易消化、低脂食物。患者食欲較差者，可給予高能量營養(yǎng)靜脈滴注補充營養(yǎng)。2.4ptcd引流管護理（1）妥善固定引流管，防止扭曲、受壓，引流袋低于穿刺點水平，利于引流通暢及防止逆行感染，避免牽拉造成脫出。（2）每日更換引流袋。進行管道護理時，嚴格執(zhí)行無菌技術操作原則，防止發(fā)生逆行性感染。（3）密切觀察膽汁量、顏色、性狀。

7、由于梗阻性黃疸的病人膽道長期梗阻或合并感染，ptcd術后1-2天內膽汁可能呈白色或墨綠色，1-2天后膽汁轉為淡黃色或金黃色。膽汁引流量每日在200-1200ml，如膽汁引流量突然減少或24小時引流量少于100ml，排除膽道已通暢后，懷疑引流管有可能堵塞或脫出，應及時造影及膽管沖洗，如術后24小時導管引出新鮮血液說明導管在肝內血管內或穿刺孔道有出血，應立即通知醫(yī)生及時處理。若膽汁引流突然減少或者24h引流量少于100ml，應在x線透視下經套管內造影了解引流管位置，如果是引流管阻塞，則將導絲經引流管插入更換新引流管，如果是引流管脫出，

8、則應重新置引流管。（4）向患者及家屬做好健康宣教，詳細交代引流管放置位置、引流目的及重要性。3并發(fā)癥的觀察及預防3.1膽道出血穿刺時損傷肋下動脈，肝包膜，肝實質內供血區(qū)，主要表現為腹痛、引流液中帶血，出血量較大者有休克表現。本組有5例患者術后出現引