《小兒麻醉的問題》PPT課件

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1、小兒麻醉的相關(guān)問題討論2008.06.04術(shù)前準(zhǔn)備液體周轉(zhuǎn)率及代謝率高，禁食時間過長會導(dǎo)致脫水、低血容量、低血糖和代謝性酸中毒“2-4-6-8”原則：清飲料，母乳，嬰兒配方食品，固體食品，新生兒術(shù)前2小時可進(jìn)清淡液體1-2ml/kg術(shù)前禁食水38>36月366-36月341-6月24新生兒清淡液體(h)固體食物(h)年齡目前小兒常用的術(shù)前給藥方法術(shù)前用藥KainZNetal.AnesthAnalg,1997(84):427-432小兒術(shù)前用藥方法及劑量0.15-0.5mg/kg－－6-10mg/kg－0.1-0.2mg/kg－－－0.02mg/kg0.08mg/kg0

2、.1-0.3mg/kg－2-4mg/kg0.02mg/kg0.2-0.3mg/kg－－3mg/kg－0.25-0.5mg/kg10-15μg/kg3-6μg/kg3-6mg/kg0.02mg/kg咪達(dá)唑侖嗎啡芬太尼氯胺酮阿托品直腸給藥靜脈給藥肌肉注射滴鼻口服藥物BellC.ThePediatricAnesthesiaHandbook,1997常用術(shù)前用藥比較藥物優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)咪唑安定起效快，副作用少口感苦，鼻腔給藥有燒灼感氯胺酮起效快，鎮(zhèn)痛好分泌物多，大劑量可致嘔吐芬太尼口感好，鎮(zhèn)痛好可引起缺氧、窒息麻醉相關(guān)的小兒疾病Cohen等發(fā)現(xiàn)，術(shù)前患有上呼吸道感染的患兒行氣管插管，

3、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥升高11倍呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率與患兒年齡有關(guān)1-5歲中等危險5歲以后危險性顯著下降并發(fā)癥脈氧飽和度下降（輕）支氣管痙攣，喉痙攣，甚至呼吸衰竭（重）上呼吸道感染能否手術(shù)喉痙攣、支氣管痙攣氣道阻塞血氧飽和度下降耽誤患兒父母工作增加住院費(fèi)用家長和患兒緊張焦慮手術(shù)延期手術(shù)上呼吸道感染咽喉痛打噴嚏流鼻涕或鼻充血干咳體溫在38.5℃以上喉炎或喉部不適延期手術(shù)支氣管哮喘術(shù)前評估首次發(fā)病年齡及用藥情況在美國，小兒哮喘的發(fā)病率為4-9%，其中<3歲發(fā)病者占50%，<5歲發(fā)病者占80%哮喘嚴(yán)重程度（有無機(jī)械通氣病史）近期有無發(fā)作（擇期手術(shù)應(yīng)推遲至少1個月）藥物控制情況肺功能

4、檢查：FEV1:FVC<80%術(shù)前用藥口服咪達(dá)唑侖0.5-1mg/kg術(shù)前6月內(nèi)規(guī)律用激素的患兒應(yīng)加大劑量誘導(dǎo)用藥硫噴妥鈉易引起支氣管痙攣，少用或禁用氯胺酮可松弛平滑肌，擴(kuò)張支氣管利多卡因行氣管內(nèi)插管前1-3min靜脈推注1-1.5mg/kg，直接氣管噴霧易發(fā)哮喘異丙酚（2.5mg/kg）優(yōu)于硫噴妥鈉麻醉管理麻醉維持七氟烷減少喉痙攣和心律失常的發(fā)生率，擴(kuò)張支氣管異氟烷有支氣管擴(kuò)張作用，易產(chǎn)生憋氣和喉痙攣箭毒和阿曲庫銨引起組胺釋放，禁用術(shù)中支氣管痙攣的處理靜脈內(nèi)注射氯胺酮，必要時靜脈給予腎上腺素或異丙腎上腺素癲癇是否控制最后一次發(fā)作時間藥物副反應(yīng)了解患兒病情抗癲癇藥治療

5、應(yīng)持續(xù)至手術(shù)當(dāng)日早晨注意抗癲癇藥的副作用及與麻醉藥的相互作用防止癲癇發(fā)作防止低鈣（長期用苯巴比妥、苯妥英鈉等約20%患者可發(fā)生維生素D缺乏）癲癇術(shù)前用藥無特殊禁忌麻醉方法選擇原則上首選全身麻醉，術(shù)中給足量的鎮(zhèn)靜藥和抗癲癇藥癲癇麻醉管理麻醉用藥誘導(dǎo)：異丙酚、硫噴妥鈉維持：異氟烷、氧化亞氮、芬太尼等癲癇避免使用誘發(fā)癲癇藥物（如氯胺酮，恩氟烷和美索比妥）抗癲癇藥可誘導(dǎo)肝微粒體酶活性增強(qiáng)，使非去極化肌松藥用藥量增加(RetinopathyofPrematurity，ROP)ROP又稱后晶狀體纖維化增生常見于低體重患兒（體重<1000g）接受長時間氧療后早產(chǎn)兒吸入氧濃度過高會導(dǎo)

6、致視網(wǎng)膜血管收縮、細(xì)胞損傷，從而引起視網(wǎng)膜毛細(xì)血管網(wǎng)閉塞，致新生兒失明早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病呼吸窘迫窒息心動過緩心臟病感染缺氧、CO2潴留酸中毒貧血ROP形成的有關(guān)因素新生兒麻醉中保持動脈氧分壓在60-80mmHg新生兒全麻期間SpO2維持于93-95%可避免純氧損傷吸入氧濃度波動過大比單純吸入高濃度氧危害大預(yù)　防液體治療小兒術(shù)中液體治療包括四個方面：①生理維持量②術(shù)前缺失量（如禁食、嘔吐等）③第三間隙丟失量④失血量體重液體維持量(ml/h)<10kg4ml/kg/h10-20kg40ml+(體重kg-10)×2ml/kg>20kg40ml+20ml+(體重kg-20)×1m

7、l/kg例如：25kg小兒每小時生理液體維持量為60＋5＝65ml生理維持量計算方法一體重液體維持量(ml/h)<10kg4ml/kg/h10-20kg2ml/kg/h+20>20kgkg(體重)+40例如：25kg小兒每小時生理液體維持量為25＋40＝65ml計算方法二生理維持量×術(shù)前缺失液體量生理維持量禁食時間（與手術(shù)類型相關(guān)）一般小手術(shù)1-2ml/kg/h中等手術(shù)3-5ml/kg/h大手術(shù)6-10ml/kg/h腹腔內(nèi)大手術(shù)10-15ml/kg/h第三間隙丟失量術(shù)中液體需要量術(shù)前缺失液體量補(bǔ)充：術(shù)前及第1小時給予1/2第2、3小時各補(bǔ)充余下1/4