小兒腹腔鏡麻醉的相關(guān)問題PPT課件

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1、小兒腹腔鏡麻醉的相關(guān)問題123ACASE4我院的兒童腹腔鏡手術(shù)5適應(yīng)癥疝囊及鞘狀突結(jié)扎闌尾切除輔助巨結(jié)腸根治膽囊切除膽總管擴(kuò)張根治幽門環(huán)肌切開Meckel憩室切除脾切除腸套復(fù)位精索靜脈曲張切除胃底折疊腎臟手術(shù)(卵巢囊腫切除6腹腔鏡診斷肝、脾、腸活檢膽管造影腫瘤活檢腹股溝探查腹腔探查其他尚未開展7生理功能的影響--呼吸功能人工氣腹CO2優(yōu)點(diǎn)：不爆炸，不助燃，血中溶解度高，很少發(fā)生氣栓。缺點(diǎn)：包括呼吸動(dòng)力學(xué)改變﹑肺循環(huán)功能影響，腹膜吸收以后引起高碳酸血癥。8生理功能的影響--呼吸功能肺順應(yīng)性和功能殘氣量CO2內(nèi)環(huán)境對(duì)氧合的影響9生理功能

2、的影響--呼吸功能膈肌上移，可使小兒肺順應(yīng)性和功能殘氣量降低20%－50％。功能殘氣量降低幅度與體形有關(guān)，肥胖患兒可達(dá)50%體位：有實(shí)驗(yàn)證明平臥時(shí)腹腔充氣肺順應(yīng)性即時(shí)降低約43％，頭高位時(shí)即時(shí)降低32％-48％肺順應(yīng)性和功能殘氣量10生理功能的影響--呼吸功能CO2內(nèi)環(huán)境致V/Q比例失調(diào)，生理死腔增加引起高碳酸血癥小兒氣腹初期30分鐘，肺內(nèi)CO2量增加約30%，潮氣量需要增加12%～16%才能維持PaCO2正常PETCO2監(jiān)測(cè)可以間接反映PaCO2，由于呼出氣中除肺泡氣外還有部分死腔氣，正常情況下兩者之間相差3～6mmHg11生理功

3、能的影響--呼吸功能當(dāng)心臟指數(shù)降低，影響氧運(yùn)輸伴有乳酸性酸中毒時(shí)，會(huì)影響動(dòng)脈血氧合，SpO2可明顯降低。對(duì)氧合的影響12生理功能的影響—循環(huán)功能氣腹初期平均動(dòng)脈壓增加，心排血量下降，心臟后負(fù)荷及左室壁壓力增加，體循環(huán)血管阻力明顯增加，10-15min后部分恢復(fù)（體位，腹內(nèi)壓增高，神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，CO2吸收等協(xié)同作用）氣腹后短期內(nèi)腎上腺素、去甲腺上腺素等神經(jīng)內(nèi)分泌激素分泌增加，血糖，血CRP也有明顯上升13長(zhǎng)時(shí)間CO2氣腹，由于CO2的吸收，可發(fā)生高碳酸血癥高碳酸血癥使平均動(dòng)脈壓升高，血漿腎上腺素，去甲腎上腺素濃度增加，而體循環(huán)血管阻

4、力下降，表明CO2有直接血管擴(kuò)張作用及刺激交感神經(jīng)作用。14對(duì)肝、腎、腦循環(huán)的影響門靜脈血流量隨腹內(nèi)壓增高進(jìn)行性降低門靜脈壓力以及門脈－肝內(nèi)血流阻力進(jìn)行性上升氣腹壓力為20mmHg時(shí)，小兒腎血流及腎小球?yàn)V過率僅為基礎(chǔ)值的21%-23%，腎血管阻力增加55%，40mmHg時(shí)僅為7％，基本無尿，而12-16mmHg的氣腹壓力對(duì)小兒腎功能的影響輕微15對(duì)肝、腎、腦循環(huán)的影響氣腹導(dǎo)致腦血流量增加，流速增快，顱內(nèi)壓及腦脊液壓力上升，可能與氣腹壓力及體內(nèi)CO2水平有關(guān)。16麻醉方式氣管內(nèi)全麻可復(fù)合硬膜外或骶管麻醉17麻醉原則快速、短效、安全能解

5、除人工氣腹造成的不適盡可能避免或減輕二氧化碳?xì)飧剐陨碜兓g(shù)后患兒能盡早康復(fù)18麻醉處理--術(shù)前用藥及誘導(dǎo)術(shù)前準(zhǔn)備：常規(guī)準(zhǔn)備補(bǔ)充血容量，糾正電解質(zhì)紊亂，合并呼吸道感染者，除急癥外延期手術(shù)術(shù)前用藥：阿托品0.02mg/kg誘導(dǎo)：丙泊酚2～2.5mg/kg，順式阿曲庫銨0.1～0.15mg/kg，芬太尼3ug/kg。維持：吸入安氟醚或異氟醚維持麻醉19呼吸參數(shù)VT8-10ml/kg，RR15-25次/min，I：E為1：1.5～2.0根據(jù)PETCO2調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)20麻醉管理--常規(guī)監(jiān)測(cè)HR、ABP、SpO2、PETCO2、ECG、肌松

6、、體溫氣腹前、氣腹后5min、15min、放氣后5min及必要時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)狻Ｐ焊骨荤R氣腹壓力1.07～1.60kpa(8～12mm/Hg)。21麻醉管理--氣腹建立氣腹前適當(dāng)補(bǔ)液，先給10-20ml/kg使用較低的氣腹壓，避免快速充氣引起心律失常加強(qiáng)監(jiān)測(cè)22麻醉注意事項(xiàng)循環(huán)呼吸穩(wěn)定防治并發(fā)癥23麻醉管理—對(duì)循環(huán)影響直接壓迫心臟，造成心臟舒張障礙胸腔內(nèi)壓升高，靜脈回流降低壓迫腹主動(dòng)脈及交感神經(jīng)使血管收縮，氣腹使心搏出量減少，以增加末梢血管阻力來維持血壓腹內(nèi)壓升高，通過迷走神經(jīng)反射可引起心率減慢24麻醉管理—循環(huán)對(duì)心功能較差的患兒應(yīng)

7、避免應(yīng)用直接抑制心肌的麻醉藥物，選擇擴(kuò)血管為主的麻醉藥如異氟醚更為有利腹膜牽張能增加迷走神經(jīng)張力，導(dǎo)致心動(dòng)過緩25麻醉管理—呼吸嬰幼兒呼吸肌不發(fā)達(dá)，呼吸運(yùn)動(dòng)依靠膈肌的升降來維持。氣腹使腹內(nèi)壓升高，膈肌上抬，潮氣量顯著降低，通氣受限腹膜面積相對(duì)較大，高碳酸血癥26麻醉處理—并發(fā)癥氣栓皮下氣腫氣胸縱隔與心包積氣胃內(nèi)容物誤吸27麻醉處理—并發(fā)癥—?dú)馑▽?shí)驗(yàn)證明CO21.5ml/min、空氣0.3ml/min緩慢注入靜脈不會(huì)引起任何表現(xiàn)，可以經(jīng)肺泡毛細(xì)血管膜吸收大量CO2氣團(tuán)進(jìn)入肺動(dòng)脈可引起肺栓塞，臨床表現(xiàn)為突發(fā)性血壓急劇下降、急性肺高壓、P

8、ETCO2突然下降或?yàn)榱?、右心衰致心跳驟停，胸前壁聽診聞及水車樣雜音。處理：頭低左側(cè)位，中心靜脈置管抽出氣栓，心跳驟停病人行心肺復(fù)蘇。28麻醉處理—并發(fā)癥—皮下氣腫一般發(fā)生在充氣后30min左右當(dāng)出現(xiàn)PETCO2升高經(jīng)過度通氣不能下降