丙泊酚用于危重患者

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1、2%丙泊酚用于危重患者鎮(zhèn)靜的病例分享付朝暉病例一般情況患者陶某，男，79歲因“咳嗽、咳痰五天伴發(fā)熱兩天”于2009年7月27日入我院干部病房診斷：1.慢支肺氣腫肺部感染2.帕金森病3.高血壓病4.冠心病入ICU前情況7.29中午進(jìn)食后出現(xiàn)誤吸，呼吸困難，SpO285%1PM轉(zhuǎn)入ICU入ICU時情況嗜睡狀，反應(yīng)差，呼吸急促，全身紫紺，立即給予無重復(fù)吸收面罩給氧，SpO2上升到94%。聽診：雙肺呼吸音粗，雙下肺濕羅音，右肺為主入ICU時胸片入ICU時痰培養(yǎng)入ICU時痰培養(yǎng)入ICU后診斷吸入性肺炎肺部感染呼吸衰

2、竭帕金森病慢支肺氣腫高血壓病冠心病入ICU后治療抗感染：美羅培南1.0Q8h+大扶康0.4Qd營養(yǎng)支持等入ICU后病情8.11:00呼吸困難加重，高流量面罩給氧下，SpO280-90%,行氣管插管機(jī)械通氣8.111:00患者出現(xiàn)躁動不安躁動一種伴有不停動作的易激惹狀態(tài)，或者說是一種伴隨著掙扎動作的極度焦慮狀態(tài)躁動的原因依次為：疼痛、失眠、經(jīng)鼻或經(jīng)口腔的各種插管、失去支配自身能力的恐懼感以及身體其他部位的各種管道限制活動躁動躁動可導(dǎo)致病人與呼吸機(jī)對抗，耗氧量增加，意外拔除身上各種裝置和導(dǎo)管，甚至危及生命應(yīng)該及

3、時發(fā)現(xiàn)躁動，積極尋找誘因，糾正其紊亂的生理狀況，并為病人營造舒適的人性化的環(huán)境，向病人解釋病情及所作治療的目的和意義，盡可能使病人了解自己病情、參與治療并積極配合躁動病人因躁動不能配合床邊診斷和治療，在充分告之和解釋等非藥物措施的前提下，可采取鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療以完成診斷和治療。從而減輕或抑制病人身體和心理的應(yīng)激反應(yīng)，使病人耐受ICU的日常操作和治療該者躁動的原因氣管插管引起的痛苦氣道分泌物多治療帕金森病藥物美多巴的副作用沒有家屬陪伴引起的焦慮危重病人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南推薦意見2：實施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)盡可能祛除或

4、減輕導(dǎo)致疼痛、焦慮和躁動的誘因（E級）針對躁動采取的措施給予心理護(hù)理加強(qiáng)氣道護(hù)理、吸痰行氣管切開（8.3），避免氣管插管的刺激家屬勸導(dǎo)推薦意見5：在充分祛除可逆誘因的前提下，躁動的病人應(yīng)該盡快接受鎮(zhèn)靜治療（C級）推薦意見6：為改善機(jī)械通氣病人的舒適度和人-機(jī)同步性，可以給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療(E級)推薦意見24：對急性躁動病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚來獲得快速的鎮(zhèn)靜（C級）鎮(zhèn)靜期望單次給藥能達(dá)到效果擔(dān)心丙泊酚對血壓的影響使用咪唑安定單次靜推11:30咪唑安定1mgIV入睡12:30又躁動咪唑安定2mgIV入

5、睡16:00又躁動咪唑安定2mgIV入睡16:20又躁動推薦意見25：需要快速蘇醒的鎮(zhèn)靜，可選擇丙泊酚（B級）丙泊酚鎮(zhèn)靜8.116:20開始使用2%丙泊酚鎮(zhèn)靜首劑微泵推注2ml(0.67mg/Kg),患者入睡維持量微泵泵入2ml/h(0.67mg/Kg/h),患者一直處于Ramsay評分3~4分血流動力學(xué)未出現(xiàn)明顯改變,無呼吸抑制鎮(zhèn)靜評估Ramsay評分分?jǐn)?shù)狀態(tài)描述1病人焦慮、躁動不安2病人配合，有定向力、安靜3病人對指令有反應(yīng)4嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷5嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍

6、6嗜睡，無任何反應(yīng)丙泊酚鎮(zhèn)靜后血流動力學(xué)變化丙泊酚鎮(zhèn)靜情況丙泊酚使用共6天，合計81小時，總量6支每天上午停藥喚醒，停藥后約30分清醒，1小時后出現(xiàn)躁動，重新使用丙泊酚出現(xiàn)丙泊酚逐漸“耐藥”，首劑增加到3~4ml,維持量4~5ml/h推薦意見28：對接受鎮(zhèn)靜治療的病人，應(yīng)提倡實施每日喚醒計劃(A級)推薦意見27：長期鎮(zhèn)靜治療如使用丙泊酚，應(yīng)監(jiān)測血甘油三酯水平，并將丙泊酚的熱卡計入營養(yǎng)支持的總熱量中(C級)患者的治療經(jīng)過8.12患者病情好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)出ICU8.18患者病情反復(fù)，高熱，呼吸急促，SpO2下降至87%

7、，重新轉(zhuǎn)入ICU治療：機(jī)械通氣，抗感染，支持等患者的治療經(jīng)過8.19患者出現(xiàn)休克，需去甲腎上腺素維持血壓8.20患者人機(jī)對抗明顯，躁動問題此時，患者能否選擇丙泊酚鎮(zhèn)靜？劑量如何選擇？我們的處理原則------嚴(yán)密監(jiān)測下、小劑量使用丙泊酚首劑1ml,血壓105/66mmHg降至97/55mmHg,加大去甲腎上腺素5ml/h至8ml/h，血壓升至115/68mmHg維持量2-3ml/h,血壓無明顯下降，去甲腎上腺素劑量無增加治療體會該患者為高齡，第一次使用丙泊酚鎮(zhèn)靜效果好，即使時間長，但未出現(xiàn)副反應(yīng)。第二次使用

8、時，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，但未對血壓產(chǎn)生明顯的影響。充分說明：在控制劑量的情況下，丙泊酚對高齡患者是安全的。