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1、第六章外科病人圍手術期的評估與處理ClinicalAssessmentandManageinPerioperativePeriodfortheSurgicalPatient一個概念圍手術期概念（perioperativeperiod）Patiententerward,cure,gohome.手術前期（preoperativephase)手術中期(intraoperativephase)手術后期(postoperativephase)外科治療是手的藝術手術手法換藥手術“雙刃劍”挽救了成千上萬患者的生
2、命病人死亡現(xiàn)象也是不爭的事實現(xiàn)實問題為何會出現(xiàn)這種現(xiàn)象如何規(guī)避或最大限度的減少患者的不幸死亡實踐－認識－再實踐－再認識如何解決問題為什么要手術不作手術行嗎手術準備如何概述生命體征包括體溫心率呼吸血壓尿量神志第一節(jié)圍手術期生命體征的監(jiān)測和支持常規(guī)觀察尚未重視第一節(jié)圍手術期生命體征的監(jiān)測和支持如何評估：兩種方法病人與正常人相比較反映病人當前生理變化的程度自身的比較疾病狀態(tài)的變化過程以及變化的趨勢一、神志觀察方法以及檢查方法定向力檢查頭顱神經檢查肢體的感覺運動功能基本的生理病理反射Glasgow評分方法
3、CT,MRI（對頭顱損傷以及部分腫瘤患者出現(xiàn)消化道癥狀而與顱壓改變癥狀難于區(qū)別時是一種較好的辦法）。第一節(jié)圍手術期生命體征的監(jiān)測和支持第一節(jié)圍手術期生命體征的監(jiān)測和支持一、神志神志的觀察對于大多數(shù)非神經外科的擇期手術病人并不難但有如下情況時應注意遇急癥、群傷、復合外傷要注意安靜的病人嚴重肝、腎及內分泌疾病，極度營養(yǎng)不良的病人全身麻醉病人，特別手術后4－6小時仍未蘇醒的患者。以及給予藥物催醒的病人第一節(jié)圍手術期生命體征的監(jiān)測和支持二，尿的觀察尿量尿的顏色比重PH值腎臟的功能也間接反映了有效循環(huán)血量、
4、血漿滲透壓以及心臟的功能反映正常成人尿量少尿無尿第一節(jié)圍手術期生命體征的監(jiān)測和支持＞1200ml/d至少700ml/d30－50ml/h在100－500mL/d少于100mL第一節(jié)圍手術期生命體征的監(jiān)測和支持尿的顏色在排除了黃疸、溶血及部分藥物等因素外，也間接反映了組織灌注和有效循環(huán)血量的狀況。尿量以及性狀較之心率和血壓更靈敏地提示機體內臟器官微循環(huán)灌注狀態(tài)的變化。尿崩癥－－下丘腦病變。第一節(jié)圍手術期生命體征的監(jiān)測和支持抗利尿激素產生部位：垂體后葉釋放作用：增加遠曲小管和集合管對水的通透性，使尿量
5、減少。有效刺激有：血漿晶體滲透壓升高（出汗、吐、瀉），循環(huán)血量減少（出血），動脈血壓降低（休克），痛刺激。第一節(jié)圍手術期生命體征的監(jiān)測和支持術后體溫異常高低吸收熱。一般不需要干預。中樞性高熱。給予物理降溫和化學降溫。感染。注意泌尿，呼吸系統(tǒng)的感染輸液、輸血反應手術室低溫綜合癥第一節(jié)圍手術期生命體征的監(jiān)測和支持循環(huán)功能檢測主要包括心臟功能血容量周圍血管阻力第一節(jié)圍手術期生命體征的監(jiān)測和支持心臟功能P,ECG,X-RAY,R心率小于100次每分心率基本正常心功能三級以上心胸比基本正常無嚴重的瓣膜疾病導
6、致的血流動力學改變，在靜息情況下患者可以平臥，且無頸靜脈和肢端靜脈無明顯怒張。既往有心肌梗死的患者，一般應在心肌梗死后6個月之后再接受手術，且要求心功能3級以上近期內沒有明顯的心肌缺血改變和頻發(fā)的不穩(wěn)定性心率失常。第一節(jié)圍手術期生命體征的監(jiān)測和支持血容量判斷指標體表靜脈的充盈度，心率，血壓，尿量以及CVP注意因腸梗阻，低蛋白血癥，急性腹腔出血以及使用ASTROPIC等藥物引起的隱匿的低血容量性改變容量沖擊試驗時間液體的性質量Centralvenouspressure:Thepressurebetw
7、eenvenacavaandrightatriumisfrequentlycalledascentralvenouspressure(CVP)Heartfailure---CVPAnindexforthetransfusionofbloodorfluid第一節(jié)圍手術期生命體征的監(jiān)測和支持周圍血管阻力血壓高血壓病人，圍手術期血壓控制在不超過160/100mmhg，降壓藥物的用法術前口腹，術后靜脈，能口服時仍改為口腹休克病人，盡量使得血壓接近正常，特別重要的是任何情況下力爭平均動脈壓為大于60mmhg
8、,術后高血壓疼痛出血常為手術后最早出現(xiàn)的合并癥，血壓下降，心率加快。但要注意假性血壓升高，應加強觀察，避免誤用降壓藥。P1P2Resistance(R)RPressure(P)1.Pressure(P)2.Resistance(R)3.Quantity(Q)P1P2Resistance(R)RQuantity(Q)Pressure(P)P1-P2=QRP1-P2=QRP2=0P=QRP:meanarterialbloodpressure Q:veryactive R:periphe
