健康檔案基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)(試行)

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1、-健康檔案基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（試行）--中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部二○○九年五月目錄一、前言2二、健康檔案的基本概念和系統(tǒng)架構(gòu)3（一）基本概念3（二）系統(tǒng)架構(gòu)3三、健康檔案的作用和特點(diǎn)4--（一）健康檔案的作用4（二）健康檔案的特點(diǎn)5四、健康檔案的基本內(nèi)容和信息來(lái)源6(一)基本內(nèi)容61．個(gè)人基本信息62．主要衛(wèi)生服務(wù)記錄7(二)信息來(lái)源81．基本信息82．兒童保健83．婦女保健94．疾病控制95．疾病管理106．醫(yī)療服務(wù)10五、健康檔案數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)101.健康檔案相關(guān)衛(wèi)生服務(wù)基本數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)102.健康檔案公用數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)123.健康檔案數(shù)據(jù)元分類代碼標(biāo)準(zhǔn)13--一、前言《中共中

2、央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出要建立實(shí)用共享的醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)。以推進(jìn)公共衛(wèi)生、醫(yī)療、醫(yī)保、藥品、財(cái)務(wù)監(jiān)管信息化建設(shè)為著力點(diǎn)，整合資源，加強(qiáng)信息標(biāo)準(zhǔn)化和公共服務(wù)信息平臺(tái)建設(shè)，逐步實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一高效、互聯(lián)互通。醫(yī)藥衛(wèi)生信息化建設(shè)是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、建設(shè)服務(wù)型政府、促進(jìn)實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展的重要手段和技術(shù)支撐。--按照國(guó)務(wù)院醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一要求，當(dāng)前醫(yī)藥衛(wèi)生信息化建設(shè)的重點(diǎn)是“打好三個(gè)基礎(chǔ)、建好三級(jí)平臺(tái)、提升業(yè)務(wù)應(yīng)用系統(tǒng)”?！按蚝萌齻€(gè)基礎(chǔ)”的核心是加快衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。一是建立全國(guó)統(tǒng)一的、標(biāo)準(zhǔn)化的居民健康檔案；二是建立國(guó)家電子病歷的基本架

3、構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)；三是建立國(guó)家衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)字典。重點(diǎn)推動(dòng)以居民健康檔案、電子病歷為基礎(chǔ)的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)建設(shè)。近年來(lái)，衛(wèi)生部信息化工作領(lǐng)導(dǎo)小組、衛(wèi)生部衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會(huì)和衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心組織全國(guó)近千名專家和實(shí)際工作同志，開展了健康檔案、電子病歷及相關(guān)技術(shù)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的科技攻關(guān)和試點(diǎn)應(yīng)用工作，取得了包括《健康檔案基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)》在內(nèi)的一系列重要成果。《健康檔案基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)》主要包括兩部分內(nèi)容。第一部分是“健康檔案基本架構(gòu)”--，包括：（1）健康檔案的基本概念和系統(tǒng)架構(gòu)；（2）健康檔案的作用和特點(diǎn)；（3）健康檔案的基本內(nèi)容和信息來(lái)源。第二部分是“健康檔案數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)

4、”，包括：（4）健康檔案相關(guān)衛(wèi)生服務(wù)基本數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)；（5）健康檔案公用數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)；（6）健康檔案數(shù)據(jù)元分類代碼標(biāo)準(zhǔn)。健康檔案的各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)是一個(gè)不斷完善的過(guò)程，將隨著業(yè)務(wù)發(fā)展和實(shí)際需要在今后應(yīng)用中不斷補(bǔ)充、不斷發(fā)展。二、健康檔案的基本概念和系統(tǒng)架構(gòu)（一）基本概念健康檔案是居民健康管理（疾病防治、健康保護(hù)、健康促進(jìn)等）過(guò)程的規(guī)范、科學(xué)記錄。是以居民個(gè)人健康為核心，貫穿整個(gè)生命過(guò)程，涵蓋各種健康相關(guān)因素、實(shí)現(xiàn)多渠道信息動(dòng)態(tài)收集，滿足居民自我保健和健康管理、健康決策需要的信息資源。“病歷”是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)門診、住院患者--（或保健對(duì)象）臨床診療、指導(dǎo)干預(yù)的衛(wèi)生服務(wù)工作記錄。健康檔

5、案與“病歷”既有區(qū)別、更有聯(lián)系?！安v”是健康檔案的主要信息來(lái)源和重要組成部分，健康檔案對(duì)“病歷”的信息需求并非“病歷”的全部，具有高度的目的性和抽象性。（二）系統(tǒng)架構(gòu)健康檔案的系統(tǒng)架構(gòu)是以人的健康為中心，以生命階段、健康和疾病問(wèn)題、衛(wèi)生服務(wù)活動(dòng)（或干預(yù)措施）作為三個(gè)緯度構(gòu)建的一個(gè)邏輯架構(gòu)，用于全面、有效、多視角地描述健康檔案的組成結(jié)構(gòu)以及復(fù)雜信息間的內(nèi)在聯(lián)系。通過(guò)一定的時(shí)序性、層次性和邏輯性，將人一生中面臨的健康和疾病問(wèn)題、針對(duì)性的衛(wèi)生服務(wù)活動(dòng)（或干預(yù)措施）以及所記錄的相關(guān)信息有機(jī)地關(guān)聯(lián)起來(lái)，并對(duì)所記錄的海量信息進(jìn)行科學(xué)分類和抽象描述，使之系統(tǒng)化、條理化和結(jié)構(gòu)化。

6、--第一維為生命階段：按照不同生理年齡可將人的整個(gè)生命進(jìn)程劃分為若干個(gè)連續(xù)性的生命階段，如嬰兒期、幼兒期、學(xué)齡前期、學(xué)齡期、青春期、青年期、中年期、老年期等八個(gè)生命階段。也可以根據(jù)基層衛(wèi)生工作實(shí)際需要，按服務(wù)人群劃分為：兒童、青少年、育齡婦女、中年和老年人。第二維為健康和疾病問(wèn)題：每一個(gè)人在不同生命階段所面臨的健康和疾病問(wèn)題不盡相同。確定不同生命階段的主要健康和疾病問(wèn)題及其優(yōu)先領(lǐng)域，是客觀反映居民衛(wèi)生服務(wù)需求、進(jìn)行健康管理的重要環(huán)節(jié)。第三維為衛(wèi)生服務(wù)活動(dòng)（或干預(yù)措施）：針對(duì)特定的健康和疾病問(wèn)題，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展一系列預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育等衛(wèi)生服務(wù)活動(dòng)（或

7、干預(yù)措施），這些活動(dòng)反映了居民健康需求的滿足程度和衛(wèi)生服務(wù)利用情況。--三維坐標(biāo)軸上的某一區(qū)間連線所圈定的空間域，表示個(gè)人在特定的生命階段，因某種健康或疾病問(wèn)題而發(fā)生相應(yīng)的衛(wèi)生服務(wù)活動(dòng)所記錄的信息數(shù)據(jù)集。理論上一份完整的健康檔案是由人從出生到死亡的整個(gè)生命過(guò)程中所產(chǎn)生和記錄的所有信息數(shù)據(jù)集構(gòu)成。三、健康檔案的作用和特點(diǎn)（一）健康檔案的作用1、滿足自我保健的需要。居民可以通過(guò)身份安全認(rèn)證、授權(quán)查閱自己的健康檔案。系統(tǒng)、完整地了解自己不同生命階段的健康狀況和利用衛(wèi)生服務(wù)的情況，接受醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的健康咨詢和指導(dǎo)，提高自我預(yù)防保健意識(shí)和主動(dòng)識(shí)別健康危險(xiǎn)因素的能力。--2