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1、伊犁哈薩克自治州奎屯醫(yī)院病歷續(xù)頁(yè)門診號(hào)姓名奴爾扎提婦科10組28床住院號(hào)1001120姓名奴爾扎提性別女年齡34歲婚否已婚民族哈族籍貫新疆工作單位托里職業(yè)職工家庭出生農(nóng)民病史申訴者本人可靠性供參考入院時(shí)間2010-1-2510：50病史錄取時(shí)間2010-1-2511：30主訴：發(fā)現(xiàn)會(huì)陰舊裂半年現(xiàn)在癥：既往月經(jīng)規(guī)律，4-5天/28-30天，量中，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)2010-1-18。自訴于2005年8月25日足月自然分娩巨大兒時(shí)（新生兒體重4200g），會(huì)陰裂傷，當(dāng)時(shí)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診給予縫合術(shù)后感染愈合欠佳。近一年無明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)腹
2、瀉，呈水樣便，無血便，未診治。產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后出血不多，半年前外院婦科檢查發(fā)現(xiàn)會(huì)陰舊裂，無明顯不適主訴，此次為進(jìn)一步診療來我院。故門診以“會(huì)陰舊裂”收住我科。病程中無停經(jīng)史，無月經(jīng)改變，無腹痛，無惡心、嘔吐及發(fā)熱等癥狀，精神尚可，飲食睡眠尚可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往史：患者否認(rèn)有肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染性疾病史，否認(rèn)外傷史，余無手術(shù)史，否認(rèn)有食物及藥物過敏史，系統(tǒng)預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：生于新疆，大專文化程度，教師，否認(rèn)疫區(qū)居住史，否認(rèn)冶游史，生活居住及工作條件一般，否認(rèn)有嗜煙飲酒等不良特殊嗜好。月經(jīng)婚育史：13（歲）3-5天/
3、28-30天，量中，無痛經(jīng)血塊史，24歲已婚，G2P2，自然分娩兩次，愛人均體健，家庭關(guān)系和睦。9第頁(yè)伊犁哈薩克自治州奎屯醫(yī)院病歷續(xù)頁(yè)門診號(hào)姓名奴爾扎提婦科10組28床住院號(hào)1001120家族史：父親胃癌去世，母親食道癌去世，兄妹8人，均體健。否認(rèn)有家族性遺傳病史及傳染性疾病史。體格檢查T：36.8℃P80次/分R：20次/分BP：120/90mmHgW:91Kg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，體形勻稱，意識(shí)清晰，表情自然，步入病區(qū)，問答切題，查體合作，自主體位。全身皮膚粘膜略蒼白，無黃染及出血點(diǎn)，各淺表淋巴結(jié)未及腫大。頭顱正形，五官端正，
4、雙側(cè)眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，結(jié)膜略蒼白，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在。耳鼻通暢無畸形，乳突區(qū)及副鼻竇區(qū)未及壓痛?？诖铰陨n白，無發(fā)紺，牙齦無紅腫溢膿，齒列齊，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，未及頸靜脈充盈。氣管居中，甲狀腺未及腫大。胸廓正常無畸形，兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)相等，語顫一致，無胸膜摩擦感，兩肺叩呈清音，肺下界及移動(dòng)度正常，兩肺呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)無彌散及抬舉感，心界不大，心率80次/分，律齊，心音可，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未及腫大，腹叩呈鼓音，移動(dòng)性
5、濁音陰性，腸鳴音正常。肛門未及異常。脊柱四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫，雙下肢無浮腫，生理性反射存在，病理性反射未引出，腦膜刺激征陰性。婦科檢查外陰：呈已婚已產(chǎn)型，陰毛呈女性分布，會(huì)陰陳舊性Ⅱ9第頁(yè)伊犁哈薩克自治州奎屯醫(yī)院病歷續(xù)頁(yè)門診號(hào)姓名奴爾扎提婦科10組28床住院號(hào)1001120度裂傷，無活動(dòng)性出血，粘膜完整，無破潰。陰道：通暢，未見異常分泌物。宮頸：無肥大，I°糜爛，無納氏囊腫。子宮：后位、正常大小，質(zhì)中，光滑，活動(dòng)度尚可，無壓痛。附件：雙側(cè)附件均未觸及異常。輔助檢查宮頸涂片示：巴氏Ⅱ級(jí)確定診斷：初步診斷：1、會(huì)陰舊裂1、會(huì)陰舊裂
6、2、慢性宮頸炎2、慢性宮頸炎確診診斷日期：2010-1-259第頁(yè)伊犁哈薩克自治州奎屯醫(yī)院病歷續(xù)頁(yè)門診號(hào)姓名奴爾扎提婦科10組28床住院號(hào)10011202010-1-2511：50首次病程錄奴爾扎提女34歲哈族職工入院日期：2010-1-2510：50主訴及現(xiàn)病史：患者以“發(fā)現(xiàn)會(huì)陰舊裂半年”為主訴入院。既往月經(jīng)規(guī)律，4-5天/28-30天，量中，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)2010-1-18。自訴于2005年8月25日足月自然分娩巨大兒時(shí)（新生兒體重4200g），會(huì)陰裂傷，當(dāng)時(shí)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診給予縫合術(shù)后感染愈合欠佳。近一年無明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)
7、腹瀉，呈水樣便，無血便，未診治。產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后出血不多，半年前外院婦科檢查發(fā)現(xiàn)會(huì)陰舊裂，無明顯不適主訴，此次為進(jìn)一步診療來我院。故門診以“會(huì)陰舊裂”收住我科。病程中無停經(jīng)史，無月經(jīng)改變，無腹痛，無惡心、嘔吐及發(fā)熱等癥狀，精神尚可，飲食睡眠尚可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。查體：T：36.8℃P80次/分R：20次/分BP：120/90mmHgW:91Kg心肺未及明顯異常，腹軟，無壓痛，肝脾未及腫大。婦檢示：外陰：呈已婚已產(chǎn)型，陰毛呈女性分布，會(huì)陰陳舊性Ⅱ度裂傷，無活動(dòng)性出血，粘膜完整，無破潰。陰道：通暢，未見異常分泌物。宮頸：無肥大，
8、I°糜爛，無納氏囊腫。子宮：后位、正常大小，質(zhì)中，光滑，活動(dòng)度尚可，無壓痛。附件：雙側(cè)附件均未觸及異常。輔助檢查：宮頸涂片示：巴氏Ⅱ級(jí)。診斷依據(jù)：1、發(fā)現(xiàn)會(huì)陰舊裂半年。2、查體：T：36.8℃P80次/分9第頁(yè)伊犁哈薩克自治州奎屯醫(yī)院病歷續(xù)頁(yè)門診號(hào)姓名奴爾扎提婦
