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《執(zhí)醫(yī)復(fù)習(xí)——病史采集》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫。
1、病史采集1.發(fā)熱例：男性，17歲。發(fā)熱3天，咽痛1天，門診就診。一、現(xiàn)病史：主訴及相關(guān)鑒別1）發(fā)病誘因：有無受涼、勞累。2）發(fā)熱：程度和熱型，有無畏寒和寒戰(zhàn)。3）咽痛：性質(zhì)、程度，加重或緩解因素（與吞咽的關(guān)系）。4）伴隨癥狀：有無鼻塞、流涕、噴嚏，有無咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難，有無心悸、頭痛。診療經(jīng)過1）是否曾經(jīng)到醫(yī)院就診，做過哪些檢查：血常規(guī)、CRP、胸片等。2）治療情況：是否用過抗菌藥物治療，療效如何？一般情況近期飲食、睡眠、大小便及體重變化。二、相關(guān)病史1）有無藥物過敏史2）與該病相關(guān)的
2、其他病史：有無鼻炎、鼻竇炎及慢性肺部疾病病史，有無傳染病患者接觸史，有無煙酒嗜好。2.皮膚黏膜出血例：女性，18歲。四肢皮膚發(fā)現(xiàn)紫癜3天門診就診。一、現(xiàn)病史：主訴及相關(guān)鑒別1）發(fā)病誘因：有無感染（特別是呼吸道感染），有無進食魚、蝦、蛋等食物及服用某些藥物，有無蟲咬。2）皮膚紫癜：顏色、數(shù)量，是否高出皮面，有無瘙癢。除四肢外，其他部位皮膚有無類似情況。4）伴隨癥狀：有無腹痛、便血及血尿，有無關(guān)節(jié)痛，有無發(fā)熱、面色蒼白、乏力，鼻出血、牙齦出血。診療經(jīng)過1）是否曾經(jīng)到醫(yī)院就診，做過哪些檢查：血常規(guī)、尿
3、常規(guī)、大便常規(guī)及隱血。2）治療情況：是否用過止血藥物治療，療效如何一般情況近期飲食、睡眠、大小便及體重變化。二、相關(guān)病史1）有無藥物過敏史2）與該病相關(guān)的其他病史：有無類似發(fā)作史，有無出血性疾病、過敏性病史，月經(jīng)史（近期月經(jīng)量有無增多），有無出血性疾病家族史。3.頭痛例：男性，17歲。突發(fā)眼前閃光15分鐘后左側(cè)頭痛1小時急診就診。一、現(xiàn)病史：主訴及相關(guān)鑒別1）發(fā)病誘因：有無發(fā)熱、睡眠障礙、飲酒。2）頭痛：具體部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間，加重或緩解因素。3）伴隨癥狀：有無畏光、畏聲，有無惡心、嘔吐
4、，有無肢體無力、意識障礙。診療經(jīng)過1）是否曾經(jīng)到醫(yī)院就診，做過哪些檢查：頭顱CT或MRI檢查。2）治療情況：是否用過止痛藥治療，療效如何？一般情況發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化。二、相關(guān)病史1）有無藥物過敏史。2）與該病相關(guān)的其他病史：有無類似頭痛發(fā)作病史，有無腦血管疾病（如腦動脈瘤、腦血管畸形）、腦外傷史，有無精神病家族史。4.胸痛例：男性，64歲，發(fā)作性胸痛伴心悸2年，加重1小時，急診就診。一、現(xiàn)病史：主訴及相關(guān)鑒別1）發(fā)病誘因：有無劇烈運動、精神緊張、感染、勞累。2）胸痛：部位、程度
5、、性質(zhì)、有無放射、發(fā)作頻率、持續(xù)時間、加重或緩解因素。3）心悸：發(fā)作方式，發(fā)作頻率與持續(xù)時間，與胸痛的關(guān)系，發(fā)作時的脈率和節(jié)律，加重或緩解因素。4）伴隨癥狀：有無頭暈、暈厥，有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難，有無下肢水腫，有無易饑、消瘦、多汗。診療經(jīng)過1）是否曾經(jīng)到醫(yī)院就診，做過哪些檢查，如心電圖、胸片、超聲心動圖。2）治療情況：是否用過硝酸酯類、抗心律失常藥物治療，療效如何？一般情況發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化。二、相關(guān)病史1）有無藥物過敏史2）與該病相關(guān)的其他病史：有無高血壓、心
6、臟病、糖尿病、高脂血癥、甲狀腺功能亢進病史，有無煙酒嗜好，有無冠心病家族史。5.腹痛例：男性，45歲。腹痛3天，停止排氣、排便2天急診就診。一、現(xiàn)病史：主訴及相關(guān)鑒別1）發(fā)病誘因：有無進食柿子或黑棗，有無飲酒、劇烈運動。2）腹痛：性質(zhì)與程度，有無規(guī)律性，有無放射，加重或緩解因素，腹痛與停止排氣、排便的關(guān)系。3）小便情況：有無少尿、尿色改變。4）大便情況：停止排氣、排便時間、排氣、排便后是否有緩解。5）伴隨癥狀：有無腹脹、惡心、嘔吐、發(fā)熱，有無頭暈、心悸、口渴。診療經(jīng)過1）是否曾經(jīng)到醫(yī)院就診，做過
7、哪些檢查：腹部立位X線平片或腹部透視。2）治療情況：是否禁食、胃腸減壓、輸液，療效如何？一般情況發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化。二、相關(guān)病史1）有無藥物過敏史2）與該病相關(guān)的其他病史：有無腹部手術(shù)史，有無寄生蟲、腹外疝、腸扭轉(zhuǎn)、炎癥性腸病、血栓、腫瘤病史，有無腫瘤疾病家族史。6.關(guān)節(jié)痛例：女性，12歲。寒戰(zhàn)、高熱伴左膝關(guān)節(jié)紅腫熱痛3天急診就診。一、現(xiàn)病史：主訴及相關(guān)鑒別1）發(fā)病誘因：有無左膝關(guān)節(jié)外傷，手術(shù)史，有無過度勞累，有無呼吸道等其他部位感染。2）寒戰(zhàn)、高熱：寒戰(zhàn)與高熱的關(guān)系，發(fā)熱有無
8、規(guī)律和熱型。3）左膝關(guān)節(jié)腫痛、紅熱的順序，發(fā)展情況，有無功能障礙。4）伴隨癥狀：有無乏力，心悸，呼吸急促，有無皮膚紅斑，有無其他關(guān)節(jié)腫痛，有無手指關(guān)節(jié)晨僵。診療經(jīng)過1）是否曾經(jīng)到醫(yī)院就診，做過哪些檢查：血常規(guī)、血沉、CRP、左膝關(guān)節(jié)X線。2）治療情況：是否用過抗菌藥物及退熱、止痛藥物治療，療效如何？一般情況近期飲食、睡眠、大小便及體重變化。二、相關(guān)病史1）有無藥物過敏史2）與該病相關(guān)的其他病史：有無其他感染性疾病病史，有無風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史，有無結(jié)核病史或結(jié)核患者接觸史。7.腰背痛
