腸瘺的臨床治療

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1、【摘要】???腸瘺是指腸管之間，腸與其他器官之間及腸與腹壁之間形成的不正常通道。既往因腸瘺具有的高病死率被認(rèn)為是外科“災(zāi)難”性疾病，近30年隨著對(duì)其研究的深入，治療策略的改變，營(yíng)養(yǎng)支持及其他外科技術(shù)的發(fā)展使其死亡由以往的50％～60％下降到目前的20％左右。【關(guān)鍵詞】??腸瘺??臨床治療????????(一)腸瘺的治療和營(yíng)養(yǎng)支持????????腸瘺的治療原則為：①控制感染；糾正水和電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)：②營(yíng)養(yǎng)支持；③瘺口的局部處理；④手術(shù)治療。????????1.控制感染??腸瘺的早期，都有腹腔內(nèi)感染，控制感染是治療成功的首要條件。在腸瘺局部主要靠有效的外科引流，在明確急性腹

2、膜炎后，行剖腹探查，清除腸液或膿腫，放置引流或行腹腔造瘺術(shù)。對(duì)于高位腸瘺，盡可能在瘺口遠(yuǎn)端行空騷造日，以利于進(jìn)一步腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療?？刂聘腥镜牧硪恢饕胧┦侨砜股氐膽?yīng)用，可根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選用有效的抗生素，在細(xì)菌培養(yǎng)前，應(yīng)選擇廣譜的二、三代頭孢菌素；慶大霉素、丁胺卡那等氨基糖甙類抗生素以及甲硝唑、替硝唑等抗厭氧菌藥物。????????2.糾正水、電解質(zhì)紊亂，糾正酸堿平衡失調(diào)??腸瘺發(fā)生后，特別是高流量瘺，病人有大量的細(xì)胞外液?jiǎn)适?，?yīng)盡快開(kāi)放靜脈通道，以補(bǔ)充足量的等滲溶液，補(bǔ)液量可根據(jù)腸液丟失量和每日需要量來(lái)加以調(diào)節(jié)，同時(shí)，應(yīng)反復(fù)多次監(jiān)測(cè)患者的血清電解質(zhì)濃度和血?dú)夥治鲋笜?biāo)，指導(dǎo)

3、電解質(zhì)的補(bǔ)充和糾正酸堿平衡失調(diào)，長(zhǎng)期禁食的病人常伴有微量元素缺乏，需及時(shí)加以補(bǔ)充。????????3.瘺口局部處理??腸外瘺瘺口具有早期由小變大，后期由大變小的特點(diǎn)。主要是因?yàn)橥饬髂c液及其中的消化酶作用引起。腸液和消化酶同時(shí)可刺激瘺口周圍皮膚組織造成腐蝕、糜爛，繼而感染和出血。瘺口的處理原則是早期引流、中期堵塞、晚期修補(bǔ)。在腸瘺發(fā)生后，應(yīng)注意瘺口周圍皮膚的保護(hù)，可以局部涂抹氧化鋅、氫氧化鋁、鞣酸軟膏等藥物，如適用造口袋者，用造口袋收集腸液。????????4.手術(shù)治療??腸瘺手術(shù)可分為輔助性手術(shù)和確定性手術(shù)，輔助性手術(shù)目的是通過(guò)手術(shù)促進(jìn)腸瘺的愈合，包括：剖腹探查、膿腫引流、腸造口

4、及十二指腸一胃端側(cè)吻合術(shù)等；確定性手術(shù)是治療腸外瘺一系列措施中的最后選擇，是為了消除腸瘺而施行的修補(bǔ)、切除等手術(shù)治療方法。一般在病人腹腔感染控制、營(yíng)養(yǎng)狀況改善后進(jìn)行，約腸瘺發(fā)生后3～6個(gè)月。手術(shù)包括腸瘺及腸切除、腸外瘺口貼敷修補(bǔ)術(shù)、空腸-十二指腸吻合術(shù)等。????????5.營(yíng)養(yǎng)治療??腸瘺病人易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，主要是由于富含蛋白質(zhì)的腸液丟失及不能正常自腸道攝入引起。20世紀(jì)70年代前腸外瘺治療失敗主要原因是營(yíng)養(yǎng)不良。近20年腸瘺的治療有了突破性進(jìn)展，這主要得益于腸外及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方面的進(jìn)展。????????1)全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(tpn)??腸外營(yíng)養(yǎng)多在腸外瘺發(fā)生3～5天，病人生命體征平穩(wěn)

5、，內(nèi)環(huán)境基本穩(wěn)定之后實(shí)施。tpn適用于腸外瘺的任何階段，尤其是初期腸道不能供給營(yíng)養(yǎng)，tpn是此階段營(yíng)養(yǎng)支持的唯一方式。因腸瘺者所需tpn時(shí)間較長(zhǎng)，一般采用深靜脈置管途徑。tpn有三方面作用：一是進(jìn)一步補(bǔ)充水、電解質(zhì)，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂；二是營(yíng)養(yǎng)支持；三是減少胃腸液分泌量。研究表明tpn可使胃腸液分泌量減少50％～70％，而與生長(zhǎng)抑素或生長(zhǎng)抑素類似物合用可使瘺液體排出量減少約70％～100％，從而促進(jìn)瘺口的愈合。行tpn時(shí)要注意營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充的質(zhì)與量，成人每日熱量所需約124～145?kj(30～50?kcal／kg)，氮量約0.2～0.3?g／kg熱氮比為413～620?kj(100～15

6、0?kcal)：1?g為宜，應(yīng)選用雙能源，即兼用葡萄糖及脂肪乳劑，糖：脂＝(1～2)：1。???????近年研究發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期行tpn治療可引起腸道黏膜萎縮及腸道屏障功能受損，導(dǎo)致腸內(nèi)細(xì)菌易位，因此腸外瘺病人能行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者應(yīng)盡早采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。????????2)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)??長(zhǎng)期行tpn治療可引起嚴(yán)重并發(fā)癥，而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)少有并發(fā)癥，并能直接刺激腸黏膜使其增殖，保護(hù)腸屏障，防止腸內(nèi)細(xì)菌移位，而且不引起胃腸胰液分泌增加。因此對(duì)腸外瘺的病人能行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者應(yīng)爭(zhēng)取行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。????????實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的先決條件是腸道功能基本恢復(fù)以及證實(shí)瘺口遠(yuǎn)端腸遵無(wú)梗阻；實(shí)施腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的最主要困難是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸入途

7、徑的建立，應(yīng)用鼻胃管進(jìn)行腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)需采用適當(dāng)措施暫時(shí)堵住腸外瘺的瘺口；十二指腸瘺可在胃鏡輔助下將胃腸管放置至瘺口的遠(yuǎn)端；以及通過(guò)手術(shù)行瘺口遠(yuǎn)端空腸造口術(shù)。????????腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施要點(diǎn)：①選用合適的制劑，若存在短腸或存在腸道功能欠佳。宜選用含氨基酸或短肽要素膳，以便于營(yíng)養(yǎng)吸收；若腸道功能正常，宜選用含蛋白水解物或整個(gè)蛋白的制劑。②保溫，輸入液應(yīng)在40℃左右，可減少腹脹、腹瀉發(fā)生。③勻速輸入逐漸加量，最初50?ml／h，1天后可加至70～80?ml／h。?參?考?文?獻(xiàn)1李繼武