早期手術(shù)治療小腸腸外瘺的臨床效果

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1、早期手術(shù)治療小腸腸外痿的臨床效果作者：郭宏榮李峰穆春來(lái)仝志敏【摘要】口的探討通過(guò)早期手術(shù)治療小腸腸外痿的臨床效果。方法在現(xiàn)代醫(yī)療條件下對(duì)17例小腸腸外痿患者進(jìn)行早期手術(shù)治療，術(shù)后應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持和生長(zhǎng)激素、抑素等藥物。結(jié)果早期手術(shù)治療17例，手術(shù)17例次，無(wú)1例術(shù)后再發(fā)腸痿，無(wú)死亡病例，臨床療效較好。結(jié)論在先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)支持下，采取恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法對(duì)小腸腸外痿實(shí)施早期手術(shù)治療有較高成功率，縮短病程，提高腸外痿的治愈率。【關(guān)鍵詞】腸外痿；生長(zhǎng)激素；生長(zhǎng)抑素腸外痿是外科臨床一種較棘手的并發(fā)癥，以往主要靠通

2、暢引流、營(yíng)養(yǎng)支持為主要治療手段，如不能自愈，一般于痿發(fā)生3個(gè)月后再行確定性手術(shù)治療。但病程長(zhǎng)、并發(fā)癥多，患者痛苦不堪。事實(shí)上有許多患者由于種種原因放棄了治療。筆者從2000年開(kāi)始對(duì)小腸腸外痿患者進(jìn)行了早期手術(shù)治療，共施行17例，效杲較好，現(xiàn)報(bào)告如下。1資料與方法1?1一般資料木組17例，男12例，女5例；年齡：1?65歲,平均46.7歲。致痿原因：腸梗阻術(shù)后5例；闌尾膿腫術(shù)后1例;婦科手術(shù)術(shù)后3例；小腸炎性疾病術(shù)后2例；腹部外傷術(shù)后5例；小兒腸套疊術(shù)后1例。其中單發(fā)痿15例，多發(fā)痿2例。8例經(jīng)腹

3、腔引流管引出腸液發(fā)現(xiàn)；3例從原切口滲出腸液發(fā)現(xiàn)；6例因術(shù)后出現(xiàn)腹膜炎體征行腹穿證實(shí)。早期確定性手術(shù)治療小腸腸外痿距上1次手術(shù)吋間為2~7d,其中12例在3?4do1.2手術(shù)方法術(shù)前給予全身抗感染、糾止水、電解質(zhì)、酸堿失衡，并行營(yíng)養(yǎng)支持及臟器功能的保護(hù)?；颊呷砬闆r得到改善，內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡得以糾正，可行手術(shù)治療。宜選用全身麻醉，手術(shù)經(jīng)原切口入腹，取腹腔膿液行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，暫時(shí)縫合關(guān)閉小腸痿口,徹底清除膿液、腸內(nèi)容物及壞死組織，大量溫鹽水及甲硝哩液沖洗腹腔，分離開(kāi)痿口周?chē)c管粘連，根據(jù)具體情況切除

4、包括痿口在內(nèi)的一段充血水腫等炎性反應(yīng)較重及漿膜損傷嚴(yán)重的腸管，然后行小腸端端吻合術(shù)。檢查吻合口血運(yùn)良好、無(wú)漏，于腹腔放置引流管關(guān)腹。常規(guī)行切口減張縫合。1.3圍手術(shù)期處理①使用廣普抗生素,再根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素；②全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持，維持各臟器功能；③胃腸減壓;④保持腹腔引流管通暢；⑤術(shù)前及術(shù)后早期先用生長(zhǎng)抑素3?4do在患者胃腸功能恢復(fù)后應(yīng)用重組人生長(zhǎng)激素。2結(jié)果17例全部治愈，無(wú)死亡病例，無(wú)1例再發(fā)腸痿。胃腸功能恢復(fù)時(shí)間為4?6d,恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間為8?15do術(shù)后并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征

5、(ARDS)6例，其中3例需經(jīng)機(jī)械通氣；并發(fā)急性腎功能不全2例；并發(fā)下肢深靜脈血栓1例；切口裂開(kāi)及切口感染9例。均經(jīng)相應(yīng)處理治愈。3討論目前腸外痿治療的主要原則是：充分、通暢的引流；控制感染、減輕全身炎癥反應(yīng)；維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及營(yíng)養(yǎng)支持。如痿口不能自愈，3個(gè)月后再考慮行確定性手術(shù)處理［1］。但病程長(zhǎng)，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，患者不僅忍受長(zhǎng)時(shí)間的病痛折磨，而且在等待期間常常會(huì)岀現(xiàn)反復(fù)感染、水電解質(zhì)及酸堿失衡，易導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良和多器官功能衰竭。事實(shí)上許多患者由于并發(fā)癥的出現(xiàn)而失去了治愈的機(jī)會(huì)。因此，腸外痿的治療仍不

6、太理想。但筆者在臨床工作中也常常會(huì)遇到必須違背上述原則的一些情況，如有的患者（特別是存在多發(fā)痿者）在腸外痿發(fā)生后腸液得不到充分、有效的引流，腹腔感染逐漸加重，屮毒癥狀明顯，全身情況急劇惡化，筆者不得不冒著風(fēng)險(xiǎn)再次剖腹探查，手術(shù)常會(huì)采用切除腸痿口周?chē)仔苑磻?yīng)水腫明顯的腸管行吻合術(shù)及安放恰當(dāng)?shù)囊鞴?。?shí)踐證明只耍根據(jù)具體情況采取正確的手術(shù)方式及在先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)支持下正確、圍手術(shù)期科學(xué)的處理，臨床效果相當(dāng)滿意，有很高的治愈率［2］。早期手術(shù)治療腸外痿的可行性：（1）早期手術(shù)治療腸外痿是指在腸外痿發(fā)生后

7、10d內(nèi)進(jìn)行的確定性手術(shù)。在此吋段內(nèi)進(jìn)行手術(shù)有下列有利因索：①患者全身營(yíng)養(yǎng)狀況尚好，各臟器功能仍有一定儲(chǔ)備,一般可耐受手術(shù)；②腹腔粘連不嚴(yán)重，很容易分離，手術(shù)時(shí)間短，對(duì)腹腔其他臟器干擾小，有利于術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。本組病例胃腸功能恢復(fù)時(shí)間為4?6d；③腸痿早期腸管營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)仍較好，仍有旺盛的再牛修復(fù)和防御能力，有利于吻合口愈合；④痿口周?chē)窒扌愿腥驹钗葱纬芍旅艿陌毯?，較易徹底清除，術(shù)后形成腹腔殘余感染灶可能性小,木組無(wú)一例術(shù)后出現(xiàn)腹腔膿腫。（2）近年來(lái)由于強(qiáng)有力抗菌素的出現(xiàn)、重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的發(fā)展使在控

8、制感染、保護(hù)臟器功能方面有了大的進(jìn)步,為早期成功行確定性手術(shù)治療腸外痿提供了有力保障。本組有6例術(shù)后出現(xiàn)ARDS,其屮3例需經(jīng)機(jī)械通氣，2例并發(fā)急性腎功不全，均在TCU監(jiān)測(cè)下治療痊愈。（3）營(yíng)養(yǎng)支持技術(shù)的進(jìn)一步完善和多種有特定療效藥物的出現(xiàn)使筆者能按治療的要求在一定程度上控制消化液的分泌量和促進(jìn)組織的愈合［2?3］。使得早期確定性手術(shù)成為可能。全胃腸外營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用使患者能從胃腸道外獲得所需的營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)腸液分泌量相應(yīng)的減少，為早期手術(shù)創(chuàng)造了條件。應(yīng)用生長(zhǎng)抑素可最大程度抑制腸液的分泌，術(shù)后早期胃腸功能