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《肝硬化門靜脈高壓癥時(shí)脾切除的適應(yīng)證和益處》由會員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫。
1、萬方數(shù)據(jù)·580·史堡』王塑窆E型盤查!!!!生!旦箜!!鲞箜!塑墾墊墮』塑!塑!!bi!魚型墜堡!量望!!!!!塑!：!；!型!：!肝硬化門靜脈高壓癥時(shí)脾切除的適應(yīng)證和益處譚毓銓王貴民脾切除曾是治療脾損傷的惟一方法，但自1952年King及Schumaker報(bào)道了5例因遺傳性球形細(xì)胞增多癥而脾切除后兩年內(nèi)發(fā)生重癥感染的嬰幼童后才引起重視。隨后的研究逐漸認(rèn)識到脾具有免疫功能，脾切除后易發(fā)生“脾切除后極嚴(yán)重感染(OPSI)”，從而對脾損傷后的治療發(fā)生了概念上的改變，即盡量保存脾。例如有選擇地采用非手術(shù)療法、各種保脾手術(shù)方法、脾部分切除及殘脾自體移
2、植等。我國經(jīng)夏穗生教授倡導(dǎo)經(jīng)多次脾外科專業(yè)會議后，脾損傷后應(yīng)盡量保脾的概念已取得共識。文獻(xiàn)中指出這類手術(shù)雖操作較復(fù)雜，但只要病例選擇得當(dāng)，并不影響死亡率及術(shù)后并發(fā)癥率，能保留脾的免疫功能，不至發(fā)生0PS】。除了脾損傷外，近年來對較罕見的脾腫瘤、囊腫甚至膿腫均有脾部分切除獲得成功的報(bào)道。至于脾切除的其他一些適應(yīng)證，如一些血液病及遺傳性疾病則認(rèn)為屬病理脾，應(yīng)在正規(guī)內(nèi)科治療無效時(shí)可行脾切除的概念未變。目前有爭議的是肝硬化門脈高壓癥時(shí)的充血性脾腫大并有脾功能亢進(jìn)的脾是否應(yīng)予保留。近年來國內(nèi)文獻(xiàn)中爭論不休，據(jù)作者不完全收集的文獻(xiàn)近50篇，限于篇幅不作贅述
3、。一、支持應(yīng)切除的理由1．脾血量占整個門脈系統(tǒng)的20％～40％，脾腫大時(shí)血量更為增多，多數(shù)病人切除脾后能減輕門脈負(fù)荷，門脈壓有所下降。2．脾切除能解除脾功能亢進(jìn)。在血吸蟲病性門脈高壓時(shí)單做脾切除即能取得很好療效，而在我國長江中下游，血吸蟲病仍是肝硬化門脈高壓癥主要病因之一。3．門脈高壓時(shí)脾腫大屬病理脾，已不具備正常免疫功能，除能導(dǎo)致脾功能亢進(jìn)，血細(xì)胞減少，減弱細(xì)胞免疫外，并能促使肝纖維化的發(fā)展，切除脾后能延緩肝硬化過程。4．脾切除后OPSI主要發(fā)生在嬰幼童中，成人的發(fā)病率很低，沒有必要因此而保脾。作者單位：130021長春市，吉林大學(xué)第一醫(yī)院·
4、熱點(diǎn)聚焦·二、支持在門脈高壓手術(shù)時(shí)保脾的理由1．已證明脾具有重要的免疫功能，門脈高壓時(shí)脾的免疫功能雖有缺陷，但如切除脾會使病人免疫功能進(jìn)一步減弱。2．脾在門脈高壓時(shí)的充血腫大對門脈系統(tǒng)的高血容量有調(diào)節(jié)緩沖功能，切除脾后喪失了這種功能，更易并發(fā)曲張靜脈破裂出血。3．腫大的脾周圍常有大量自然形成的門體側(cè)支，在脾切除后部分病人的門靜脈壓不降反升。4．脾切除后的脾靜脈的殘支內(nèi)，易有血栓形成并有可能向門靜脈延伸。不同意見雙方均有臨床病例及實(shí)驗(yàn)性研究支持。夏穗生教授近年來在多次會議并撰文認(rèn)為這種爭論預(yù)計(jì)在近期內(nèi)不易得出明確的結(jié)論。這是因?yàn)橛嘘P(guān)臨床資料大多病
5、例較少，并缺乏前瞻性隨機(jī)比較，實(shí)驗(yàn)研究所測定的各項(xiàng)指標(biāo)缺少統(tǒng)一可比的規(guī)范之故。除了觀察切脾對免疫功能的影響外，還應(yīng)注意其與肝硬化病因、肝功能分級及脾臟大小、門靜脈血流動力學(xué)及所采取手術(shù)方式等多方面的影響，才能澄清這個問題。肝硬化時(shí)機(jī)體免疫功能降低是毋庸置疑的，脾腫大能助紂為虐(需切)，還是起代償作用(應(yīng)保)是關(guān)鍵所在。脾損傷時(shí)的保脾手術(shù)，為了避免盲目擴(kuò)大適應(yīng)證，夏教授在1992年曾提出“搶救生命第一，保留脾臟第二”的原則。但在臨床實(shí)踐中，很多外科醫(yī)師為了避免醫(yī)療糾紛而保護(hù)自身，往往過分強(qiáng)調(diào)“第一”而選擇切脾。假如調(diào)查，我國目前脾損傷病人大多數(shù)仍
6、做了切脾。短期之內(nèi)這種現(xiàn)象難以糾正。門脈高壓癥合并食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療模式在我國已有所改變，即主張?jiān)诩毙源蟪鲅獣r(shí)盡量采取藥物、內(nèi)鏡栓塞及套扎等非手術(shù)療法，止血后用藥物或內(nèi)鏡等控制再出血，同時(shí)不主張做預(yù)防性手術(shù)等。但由于內(nèi)鏡治療在基層醫(yī)院未普及開展及受經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等影響，多數(shù)病人仍得接受包含了切脾的各種斷流手術(shù)，因此在門脈高壓癥治療時(shí)保脾或切脾孰優(yōu)孰劣未澄清前不宜推廣保脾手術(shù)。萬方數(shù)據(jù)生堡墅塑處型塞盍!塑!生!旦筮!；鲞箜!塑墾!也』旦!盥塑絲魚型墅堡!壁2墊!!!y!!：!!!盟!：!國內(nèi)有作者將門脈高壓癥因自身代償機(jī)制所致的門體自然側(cè)支
7、中易發(fā)生出血的胃底食管曲張靜脈這一事實(shí)，稱之為門脈高壓癥的“側(cè)支循環(huán)障礙學(xué)說”，并將之與傳統(tǒng)的發(fā)病機(jī)制逆向性(Backward)及向前性(Forward)學(xué)說并列，認(rèn)為是“創(chuàng)新”。實(shí)則這僅是門脈高壓癥的一種臨床表現(xiàn)，與“發(fā)病機(jī)制”風(fēng)馬牛不相及。并據(jù)這種新“機(jī)制”推出所創(chuàng)的“脾大部切除脾肺固定”，則是Akita在數(shù)十年前所報(bào)道的Splenopneumopexy或PortopulmonaryShunt，并無新意。近年文獻(xiàn)中提出的“門脈高壓性肺損傷”，表現(xiàn)為肺動脈高壓、呼吸困難、紫紺及杵狀指。其病因尚未確知，但可發(fā)生于重癥肝硬化門脈高壓癥，并是終末期
8、表現(xiàn)之一，脾肺分流后有可能促使出現(xiàn)此病變。(收稿日期：2005—10—24)肝硬化門靜脈高壓癥切脾對肝硬化有益還是有害姜洪池趙憲琪肝硬化門靜脈高壓癥(
