1-休克概述(F)

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1、第二篇第1章休克概述第二篇休克的病理生理學(xué)休克（shock）不是一種疾病，而是一種常見的全身性病理過程。感染性休克（septicshock,以往譯名為敗血癥休克）作為休克的一種重要類型，已成為目前嚴(yán)重威脅人類，特別是嚴(yán)重威脅中、青年人群生命的一種臨床綜合征。盡管對休克已經(jīng)歷了長達(dá)兩個(gè)多世紀(jì)的認(rèn)識歷程，并在防治方法和臨床經(jīng)驗(yàn)方面取得了長足的進(jìn)步與豐厚的積淀，但有關(guān)休克發(fā)生、發(fā)展深層次的機(jī)制仍了解甚少，對一些發(fā)展變化迅速的所謂難治性休克仍缺乏能普及應(yīng)用的、較有效可靠的診治手段。這是由休克病理變化所累及系統(tǒng)器官的廣泛

2、性和休克發(fā)病機(jī)制的復(fù)雜性所決定的。休克與任何其它疾病和病理過程一樣，是在一定病因作用于機(jī)體后引起機(jī)體的損傷與抗損傷反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體自穩(wěn)調(diào)節(jié)（homeostasis）和內(nèi)環(huán)境紊亂的結(jié)果。休克病因的作用常引起機(jī)體嚴(yán)重、急性的損傷；休克時(shí)機(jī)體抗損傷機(jī)制不僅涉及包括神經(jīng)與內(nèi)分泌、心血管、血液、免疫、呼吸、泌尿、消化等全身各系統(tǒng)器官的生理功能發(fā)生改變，也涉及組織細(xì)胞在物質(zhì)與能量代謝方面發(fā)生的各種適應(yīng)性變化；各種抗損傷機(jī)制當(dāng)超越生理性變化范圍時(shí)又能成為新的、更為嚴(yán)重的損傷性因素，直接推動休克的發(fā)展。正是由于休克原始動因能直接

3、和間接地引起各重要系統(tǒng)器官的功能發(fā)生障礙，引起組織細(xì)胞的代謝障礙甚至出現(xiàn)結(jié)構(gòu)損傷，引起體內(nèi)各種免疫活性細(xì)胞間及其與組織細(xì)胞間、以及各類活性分子間功能協(xié)調(diào)關(guān)系的破壞，最終導(dǎo)致機(jī)體在不同水平上出現(xiàn)各種自穩(wěn)調(diào)節(jié)的障礙和內(nèi)環(huán)境的嚴(yán)重紊亂，構(gòu)成了對生命的嚴(yán)重威脅。在對休克發(fā)病機(jī)制進(jìn)行研究以正確認(rèn)識其本質(zhì)，或在臨床準(zhǔn)確把握患者病情的進(jìn)展以便及時(shí)地作出合理有效處置等方面，由于上述原因，若以休克與其它大多數(shù)疾病和病理過程相比較，存在著較大的困難。本篇“休克的病理生理學(xué)”其核心內(nèi)容是介紹迄今對休克的原因與機(jī)制的認(rèn)知。既然休克的發(fā)

4、病過程與在整體至細(xì)胞與分子水平病理生理調(diào)節(jié)機(jī)制的改變有關(guān)，又與機(jī)體由各系統(tǒng)參與的適應(yīng)性變化和抗損傷作用、以及病程中抗損傷作用性質(zhì)的改變有關(guān)，因而，休克的發(fā)病機(jī)制，必然與機(jī)體重要的生理調(diào)節(jié)（如應(yīng)激反應(yīng)）在病理性條件下其作用發(fā)生改變的機(jī)制，以及各種病理過程（如微循環(huán)障礙和炎癥反應(yīng)等）的基本機(jī)制相聯(lián)系。所以，本篇在簡要介紹休克發(fā)病的病因與機(jī)制的基礎(chǔ)上，再分若干章節(jié)分別介紹與休克相關(guān)的應(yīng)激反應(yīng)和重要的臨床病理過程或綜合征，旨在從整體、器官系統(tǒng)和細(xì)胞分子等不同水平和機(jī)體防御適應(yīng)體系的不同側(cè)面，深入說明引起自穩(wěn)態(tài)失調(diào)節(jié)、功

5、能代謝障礙和組織細(xì)胞損傷并使休克發(fā)生、發(fā)展的復(fù)雜機(jī)制。病因不同，引起休克的機(jī)制也不盡相同，對于臨床上由不同原因引起的各種休克，其發(fā)病的具體機(jī)制詳見第三篇各章節(jié)。第1章休克概述第1節(jié)休克的概念、病因、分類和分期一、休克的概念10第二篇第1章休克概述休克是指機(jī)體在受到各種強(qiáng)烈致病因子侵襲時(shí)，發(fā)生以微循環(huán)障礙和重要臟器的血液灌流量急劇減少為特點(diǎn)的急性循環(huán)衰竭（acutecirculativefailure），并同時(shí)或相繼出現(xiàn)細(xì)胞與器官功能代謝紊亂及結(jié)構(gòu)損害的一種危重的全身性病理過程。患者可出現(xiàn)煩躁、神志淡漠或昏迷，血

6、壓下降、脈壓縮小，心率加快、脈搏細(xì)數(shù)，皮膚蒼白、濕冷或出現(xiàn)紫紺，少尿或無尿等臨床癥狀。二、休克的病因、分類和分期（一）休克的病因1、失血大量失血引起的休克，稱為失血性休克（hemorrhagicshock），常見于外傷出血、胃潰瘍出血、食管靜脈曲張、宮外孕或產(chǎn)后大出血等。失血后是否發(fā)生休克不僅取決于失血量，而且還取決于失血的速度。如果15min內(nèi)失血少于全血量的10％，機(jī)體通過代償尚能使循環(huán)血量、血壓和組織灌流量保持穩(wěn)定。若快速失血超過總血量的20％左右（約1000ml），即可引起休克。若失血超過總血量的50％

7、，往往迅速導(dǎo)致死亡。2、失液劇烈嘔吐、嚴(yán)重腹瀉、腸梗阻或大汗淋漓都能導(dǎo)致大量體液迅速丟失（fluidloss），使有效循環(huán)血量銳減，引起失液性休克，過去常稱之為虛脫（collapse）。3、嚴(yán)重創(chuàng)傷嚴(yán)重創(chuàng)傷，特別伴有一定量失血時(shí)，?？梢饎?chuàng)傷性休克（traumaticshock）。休克的發(fā)生與劇烈的疼痛刺激和失血導(dǎo)致血容量明顯降低有關(guān)。4、燒傷大面積燒傷常伴有大量血漿丟失，患者疼痛劇烈，引起的休克被稱為燒傷性休克（burnshock）。燒傷若累及呼吸道并引起呼吸膜損傷，更易發(fā)生休克。當(dāng)燒傷出現(xiàn)繼發(fā)性感染，或燒傷

8、后因發(fā)生腸道細(xì)菌移位與腸源性毒素的入侵，可引起敗血癥休克。5、感染由各種病原微生物感染引起的休克稱為感染性休克（infectiveshock，septicshock）。這些微生物包括革蘭陰性和革蘭陽性細(xì)菌、立克次體、病毒及霉菌等。除嚴(yán)重創(chuàng)傷外，通常情況下嚴(yán)重感染是各種休克病因中最常見和重要的一種。在革蘭陰性細(xì)菌感染時(shí)，由細(xì)菌釋放的內(nèi)毒素（endotoxin）對引起休克起重要作用。內(nèi)毒素