橫紋肌溶解癥

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1、南京軍區(qū)福州總醫(yī)院病歷姓名鄭孝貴病區(qū)(科)內(nèi)分泌床號(hào)64ID號(hào)1347548住院號(hào)386751入院記錄姓名：鄭孝貴出生地：福建福清市性別：男職業(yè)：居民年齡：49歲入院日期：2008-05-16，16：49婚姻：未婚病史記錄時(shí)間：2008-05-16，18：30民族：漢族病史陳述者：患者本人及家屬（可靠）主訴：雙下肢無(wú)力、疼痛伴醬油色尿2天?，F(xiàn)病史：緣于2天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢無(wú)力、疼痛，無(wú)法站立及行走，伴醬油色小便，無(wú)光過(guò)敏，無(wú)顏面部皮疹，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)脫發(fā)、無(wú)口腔潰瘍，無(wú)關(guān)節(jié)腫痛，無(wú)四肢麻木、感覺(jué)異常，無(wú)尿頻、尿急、尿痛。在福州市療養(yǎng)院查：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶801U/

2、L，谷草轉(zhuǎn)氨酶4150U/L，肌酸磷酸激酶大于5000U/，CK-MB270/L，α羥丁酸脫氫酶3796/L，乳酸脫氫酶4725U/L。肌酐：403.6umol/l、總膽紅素21.5umol/l、K5.46mmol/l、RF+、HbsAg+、ESR25mm/h。轉(zhuǎn)院至我科，考慮為“橫紋肌溶解綜合癥”“急性腎功能衰竭”，“多發(fā)性肌炎？”收住我科。發(fā)病以來(lái)，患者精神、飲食、睡眠差，大便正常，小便色如前所訴，量自訴無(wú)明顯減少，體重未見(jiàn)明顯改變。既往史：既住有“精神病”二十余年，長(zhǎng)期在福州市療養(yǎng)院治療，否認(rèn)重大手術(shù)外傷史，無(wú)藥物過(guò)敏史及食物中毒史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)?。系統(tǒng)回顧呼吸系統(tǒng)：無(wú)胸悶

3、、氣促史，無(wú)慢性咳嗽、咳痰，無(wú)咯血，無(wú)哮喘、胸痛史。循環(huán)系統(tǒng)：無(wú)胸悶、心慌、氣促，無(wú)心前區(qū)痛、暈厥史，無(wú)心絞痛及下肢水腫史。消化系統(tǒng)：無(wú)惡心欲嘔、食欲減退、腹痛、腹瀉、便秘、嘔血、黑便。泌尿系統(tǒng)：醬油色尿。造血系統(tǒng)：無(wú)頭昏、眼花史，無(wú)牙齦出血、鼻衄、皮下出血史。代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)：無(wú)多尿、多飲、多食，無(wú)怕熱、怕冷、性格改變，無(wú)雙手震顫、毛發(fā)增多或毛發(fā)脫落，無(wú)雙下肢色素沉著、皮膚硬化。神經(jīng)系統(tǒng)：無(wú)頭痛、眩暈、神志不清、胡言亂語(yǔ)、言語(yǔ)不清、記憶力減退、抽搐、暈厥、意識(shí)障礙、顫動(dòng)、癱瘓。肌肉骨骼系統(tǒng)：雙下肢肌力4級(jí)，雙上肢肌力4級(jí)，頸肌4級(jí)。肌壓痛無(wú)明顯萎縮。個(gè)人史：第7頁(yè)南京軍區(qū)福州總醫(yī)

4、院病歷姓名鄭孝貴病區(qū)(科)內(nèi)分泌床號(hào)64ID號(hào)1347548住院號(hào)386751出生生長(zhǎng)于原籍，無(wú)疫水、疫區(qū)接觸史，無(wú)毒物、射線接觸史，無(wú)不良衛(wèi)生習(xí)慣，無(wú)煙酒嗜好及吸毒史。無(wú)性病、冶游史。未婚未育。家族史：父母兄妹健康，否認(rèn)家族中傳染病及遺傳病史，家族中無(wú)類(lèi)似患者。體格檢查體溫：36.3℃脈搏：101次/分呼吸：16次/分血壓：122/74mmHg一般狀況：神志清楚，慢性病容，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，背入病房，自動(dòng)體位，查體合作，對(duì)答切題。皮膚粘膜：色澤正常，無(wú)紫紺、黃染，溫度、濕度適中，無(wú)皮疹、皮下出血，無(wú)肝掌及蜘蛛痣，毛發(fā)分布正常。淋巴結(jié)：耳前、耳后、枕后、頸后、頸前、頜下、頦下、鎖

5、骨上、腘窩、滑車(chē)、腹股溝等淋巴結(jié)未觸及腫大。頭部頭顱：大小形態(tài)正常，無(wú)隆起或凹陷，無(wú)包塊及壓痛。眼：眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)充血，無(wú)水腫、出血，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約0.3cm，對(duì)光反射靈敏，眼球活動(dòng)自如。耳：耳廓外形正常，無(wú)牽拉痛，外耳道無(wú)異常分泌物，乳突無(wú)壓痛。聽(tīng)力粗試無(wú)障礙。鼻：外形正常，鼻中隔居中，鼻前庭無(wú)異常分泌物。無(wú)鼻翼煽動(dòng)、鼻塞、流涕，各鼻旁竇無(wú)壓痛?？冢嚎诖綗o(wú)蒼白、紫紺、皰疹，口腔粘膜無(wú)潰瘍，牙齦無(wú)出血、腫脹，伸舌居中，咽不紅，扁桃體無(wú)腫大。頸部：頸軟，無(wú)抵抗，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，肝頸靜脈回流征陰性，甲狀腺無(wú)腫大、無(wú)壓痛、無(wú)震顫

6、、無(wú)血管雜音。胸部：胸廓左右對(duì)稱(chēng)，形態(tài)正常，心前區(qū)無(wú)隆起，胸骨無(wú)壓痛。乳房左右對(duì)稱(chēng)，未觸及包塊，乳頭無(wú)凹陷，無(wú)異常分泌物。肺臟視：呼吸運(yùn)動(dòng)均勻，無(wú)異常增強(qiáng)或減弱，肋間隙正常。觸：雙肺語(yǔ)顫對(duì)等，無(wú)胸膜摩擦感，無(wú)皮下捻發(fā)感。叩：雙肺清音，肺下界分別位于鎖骨中線、腋中線、肩胛線第6、8、10肋間，移動(dòng)度6cm。聽(tīng)：雙肺呼吸規(guī)整，未聞及干濕性羅音。語(yǔ)音傳導(dǎo)正常，無(wú)胸膜摩擦音。心臟視：心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm。觸：心尖搏動(dòng)正常。無(wú)抬舉感，無(wú)震顫。無(wú)心包摩擦感。叩：心相對(duì)濁音界如下圖示第7頁(yè)南京軍區(qū)福州總醫(yī)院病歷姓名鄭孝貴病區(qū)(科)內(nèi)分泌床號(hào)64ID號(hào)13475

7、48住院號(hào)386751右（cm）肋間左（cm）2.0Ⅱ2.52.0Ⅲ4.03.0Ⅳ5.5Ⅴ8.0MCL距鎖骨中線約8.5cm聽(tīng)：心率101次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，無(wú)心包摩擦音。周?chē)苷鳎好?xì)血管征陰性，無(wú)大血管槍擊音，無(wú)水沖脈、奇脈、交替脈。腹部視：無(wú)胃腸型及蠕動(dòng)波。無(wú)腹壁靜脈曲張。觸：柔軟，無(wú)壓痛、反跳痛，無(wú)液波震顫，無(wú)振水音。腹部無(wú)包塊，肝脾肋下未及，Murphy征陰性。輸尿管點(diǎn)無(wú)壓痛，腎未觸及。叩：肝濁音界存在，上界位于右鎖骨中線第5肋間，