橫紋肌溶解癥課件

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1、病例介紹男性患者，23歲，自服“農(nóng)藥”后嘔吐半小時(shí)于晚22：35急診入院。半小時(shí)前因與女朋友分手想不開自服“農(nóng)藥”約100ML（家人看了農(nóng)藥瓶，成分為：阿維菌素）及其它數(shù)種感冒藥和安眠藥（具體成分不詳），出現(xiàn)頭暈、嘔吐、上腹部疼痛，大汗淋漓。既往體健，否認(rèn)“糖尿病”及藥物過(guò)敏史。PE：T未測(cè)HR92次/分R26次/分Bp126/74mmHg急性病容，神清。顏面潮紅，全身皮膚溫暖、濕潤(rùn)、無(wú)出血點(diǎn)。雙側(cè)瞳孔等大等圓、約2.5CM、對(duì)光反射靈敏。雙肺呼吸音稍粗，未聞及明顯干濕啰音。心率92次/分，律齊

2、。腹平軟，劍突下輕壓痛，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。四肢肌力可，病理征未引出。急診診療經(jīng)過(guò)入院后經(jīng)初步生命體征評(píng)估、追查毒源為阿維菌素后，立即洗胃、導(dǎo)瀉。洗胃后完善BS、ECG、血常規(guī)、肝腎功能電解質(zhì)、CHE、凝血功能等相關(guān)檢查。開放靜脈通道，給予了激素、護(hù)胃、護(hù)心、護(hù)腦、支持、對(duì)癥治療。洗胃后約二十分鐘病人突發(fā)全身抽搐、發(fā)紺、意識(shí)喪失，立即靜推安定10mg,并氣管插管行氣道保護(hù)?；颊吆芸焯K醒，脈搏氧上升至95%以上。此時(shí)未予機(jī)械通氣。十分鐘后病人再次出現(xiàn)抽搐，全身肌肉強(qiáng)直性收縮，持續(xù)性肌顫，立即給予安定5

3、0mg+5%GS持續(xù)靜滴。急診搶救經(jīng)過(guò)（一）病人很快出現(xiàn)全身發(fā)紺、嘆氣樣呼吸、心率減慢、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，立即予心臟按壓、靜推腎上腺素+阿托品1mg、呼吸機(jī)輔助呼吸（容控，600ml×12次）。心電監(jiān)護(hù)示“室顫”，立即電復(fù)律（150J）一次，可達(dá)龍300mg靜推，150mg+NS250ml靜滴。心率恢復(fù)，心電監(jiān)護(hù)示：心率30-40次/分，瀕發(fā)室性早搏，部分呈二聯(lián)律。大動(dòng)脈搏動(dòng)仍未捫及，血壓測(cè)不到，予靜推阿托品2mg，多巴胺210mg+阿拉明30mg+NS250ml靜滴升壓，小蘇打125ml靜滴。血

4、壓很快上升至90/60mmHg左右，大動(dòng)脈可捫及微弱搏動(dòng)，脈搏氧上升至95%左右，自主呼吸恢復(fù)。急診搶救經(jīng)過(guò)（二）雙側(cè)瞳孔等大等圓約5CM，對(duì)光反射遲鈍，無(wú)尿。血壓在多巴胺維持下已上升至120/80mmHg左右，予甘露醇125ml+速尿20mg+地塞米松10mg脫水減輕腦水腫、利尿。仍持續(xù)性肌顫，改丙泊酚持續(xù)泵入。心率仍較慢，瀕發(fā)室性早搏，大動(dòng)脈搏動(dòng)較前增強(qiáng)。追查化驗(yàn)結(jié)果：CHE149U/L，立即予阿托品10mg靜推，Q10min，解磷定1.5靜推+1.5肌注。心率逐漸增快，室性早搏逐漸消失，靜

5、推3次阿托品后肌顫消失，體溫上升至38.5℃。生命體征基本平穩(wěn)后轉(zhuǎn)EICU,整個(gè)治療搶救過(guò)程持續(xù)大約二個(gè)小時(shí)。EICU治療經(jīng)過(guò)呼吸、循環(huán)支持。穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡。大劑量甲強(qiáng)龍、烏司他丁。CRRT治療。因經(jīng)濟(jì)原因，患者家屬要求放棄繼續(xù)搶救，抬回家。討論內(nèi)容最后診斷經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)最后診斷急性中毒（混合型，重度）心肺腦復(fù)蘇術(shù)后橫紋肌溶解癥高鉀血癥DIC多臟器系統(tǒng)功能衰竭經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)中毒最重要的是追查毒源，對(duì)毒物的成分、理化性質(zhì)及有可能于人體產(chǎn)生的損害要進(jìn)行詳細(xì)的評(píng)估。肌松弛劑的早期使用：非去極化肌

6、松藥包括阿曲庫(kù)銨、羅庫(kù)溴銨、維庫(kù)溴銨；去極化肌松藥包括琥珀膽堿。機(jī)械通氣的及早干預(yù)，盡快糾正低氧血癥。橫紋肌溶解癥橫紋肌溶解癥（rhabdomyolysis，RM）是指由各種原因引起的橫紋肌細(xì)胞溶解、破壞，肌內(nèi)容物釋放進(jìn)入血液循環(huán)，可引起高鉀血癥、急性腎功能衰竭（acuterenalfailure，ARF）等危及生命的并發(fā)癥。RM的病因及危險(xiǎn)因素確定并去除病因是RM的關(guān)鍵治療措施?？蓪?dǎo)致RM的病因很多，其發(fā)生常是多種因素共同作用的結(jié)果，單因素致病者相對(duì)少見。成年RM患者中常見病因包括運(yùn)動(dòng)過(guò)度、酗

7、酒、吸毒、藥物、擠壓傷、癲癇發(fā)作等，而兒童常見病因?yàn)椴《拘约⊙?、?chuàng)傷、結(jié)締組織病、運(yùn)動(dòng)過(guò)度或用藥不當(dāng)?shù)?。RM的病因及危險(xiǎn)因素藥物/毒物：乙醇可直接損傷肌細(xì)胞膜，使細(xì)胞內(nèi)鈣蓄積而引起細(xì)胞損傷；醉酒后昏睡使肌肉長(zhǎng)時(shí)間受壓，導(dǎo)致肌肉缺血、水腫、筋膜腔壓力增高，肌肉壞死溶解；羥甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑（他汀類藥物）、環(huán)孢素A、依曲康唑、秋水仙堿等藥物對(duì)橫紋肌有直接損害作用；中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑、可卡因、抗精神病藥物等對(duì)橫紋肌有間接損害作用。他汀類降脂藥與大環(huán)內(nèi)酯類抗生素等影響細(xì)胞色素P450酶系的藥物

8、合用時(shí)，發(fā)生RM的危險(xiǎn)性明顯增大。RM的病因及危險(xiǎn)因素肌肉過(guò)度活動(dòng)是肌肉疲勞性應(yīng)激后出現(xiàn)的特征性肌痛、腫脹、無(wú)力狀態(tài)，伴或不伴有中暑。以前未經(jīng)訓(xùn)練的人突然高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，或運(yùn)動(dòng)時(shí)存在散熱障礙，都會(huì)增加RM的危險(xiǎn)性。鐮狀細(xì)胞貧血患者運(yùn)動(dòng)中發(fā)生RM危險(xiǎn)性更大。癲癇發(fā)作也是誘發(fā)RM的一個(gè)重要原因。體溫過(guò)高：中暑、惡性高熱、神經(jīng)鎮(zhèn)靜劑惡性綜合征（Neurolepticmalignant綜合征）均可引起RM。RM的病因及危險(xiǎn)因素感染：病原體可通過(guò)直接侵襲肌肉，引起組織缺氧，使糖氧化和酵解酶活性降低，激活溶酶體