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1、新生兒常見疾病的機械通氣策略陳自勵肺保護性通氣策略盡可能采用自主或部分輔助通氣模式低容量通氣低壓力通氣允許性低氧血癥允許性高碳酸血癥盡可能采用自主或部分輔助通氣模式自主通氣模式（Auto,Spont):CPAP適用于肺泡萎陷性疾病、I型呼衰、輕度II型呼衰、早產(chǎn)兒呼吸暫停等部分輔助通氣模式：SIMV、PSV、VSV、PAV等，適用于大部分呼衰患兒輔助控制通氣模式（A/C）：PCV、VCV只用于無自主呼吸或自主呼吸顯著不足盡可能采用自主或部分輔助通氣，不僅可減少肺損傷，而且較易撤機低容量通氣原則：在容量控制模式下，以較小潮氣量達(dá)到肺適當(dāng)通氣和充氧，以減少肺的容量損傷（vol
2、umetrauma）足月新生兒的理論潮氣量為6～8ml/kg，早產(chǎn)兒為8～10ml/kg傳統(tǒng)機械通氣一般將潮氣量設(shè)置在10～15ml/kg目前主張按需要給予較小潮氣量5～8ml/kg，使氣道壓保持在安全范圍，以避免潛在的氣道與肺損傷。因每分鐘通氣量=潮氣量×頻率，為保證適當(dāng)?shù)拿糠昼娡饬浚腿萘客獬Ｐ枧浜陷^高的呼吸頻率低容量通氣主要用于限制性肺部疾病尤其是氣漏綜合征、肺發(fā)育不良，也可用于梗阻性肺部疾病如MAS等。低壓力通氣原則：在壓力控制模式下，以較低的壓力達(dá)到肺的適當(dāng)通氣和充氧，以減少肺的壓力損傷（barotrauma）在患兒氣道、肺的順應(yīng)性和阻力不變情況下，吸氣峰壓
3、與潮氣量成正比，從這一意義上看,低壓力通氣也可減少肺的容量損傷低壓力通氣由于潮氣量減少，為保證適當(dāng)?shù)拿糠昼娡饬?，亦需配合較高的呼吸頻率主要用于肺間質(zhì)氣腫、氣漏、早產(chǎn)兒呼吸暫停等允許性低氧血癥新生兒正常的PaO2范圍為80～100mmHg，低于80mmHg稱低氧血癥但只要不低于50mmHg，新生兒仍能耐受，不會造成組織和器官損傷為避免容量損傷、壓力損傷、氧的副作用機械通氣的目標(biāo)值為：足月兒50～80mmHg早產(chǎn)兒50～70mmHg而不是達(dá)到其PaO2的正常范圍允許性高碳酸血癥新生兒正常的PaCO2為30～35cmH2O治療呼吸衰竭患兒允許PaCO2有一定程度的升高，以避免
4、大潮氣量、過度通氣引起肺損傷有學(xué)者將PaCO2>45mmHg稱為PHY，對急性高碳酸血癥，新生兒一般能耐受的PaCO2高限值為55～60mmHg為避免容量和（或）壓力損傷，機械通氣使PaCO2降至45～55mmHg即可PHY的作用：可減少肺損傷，縮短呼吸機的使用時間，避免低PaCO2的副作用，增加血紅蛋白釋放氧（氧離解曲線右移）PHY的潛在缺點：增加腦血流量、肺血管阻力，降低血紅蛋白攝氧能力，對IVH、ROP的發(fā)生率可能有一定影響新生兒常見疾病的 機械通氣策略新生兒呼吸窘迫綜合征（RDS）新生兒胎糞吸入綜合征（MAS)新生兒肺出血早產(chǎn)兒呼吸暫停新生兒呼吸窘迫綜合征（RDS
5、）病因與病理生理改變：PS生成和(或)分泌不足，引起肺泡廣泛萎陷、肺不張，發(fā)生酸中毒、低氧血癥和高碳酸血癥肺順應(yīng)性（C）降低，氣道阻力（R）不增加或略降低，時間常數(shù)（Tc）縮短早期低氧血癥原因除換氣不足外，與肺動脈高壓有一定關(guān)系極期出現(xiàn)肺部羅音和PaCO2增高，與廣泛肺泡塌陷、肺透明膜形成、肺水腫形成有關(guān)機械通氣策略輕癥患兒，胸片呈Ⅰ、Ⅱ級RDS征象，可及早用鼻塞CPAP治療CPAP治療無效（CPAP=6,FiO2＞0.6～0.8，PaO2＜50mmHg，PaCO2＞60mmHg），需氣管插管行機械通氣治療重癥患兒，胸片呈Ⅲ、Ⅳ級RDS征象，應(yīng)氣管插管行機械通氣治療BW＜
6、1500gRDS患兒常需氣管插管機械通氣,最好在上呼吸機前給于PS替代治療胎齡＜32W，BW＜1250gRDS患兒在上機前應(yīng)給予PS替代治療機械通氣治療原則是盡可能用較低的PIP（或VT）和FiO2,維持PaO2＞50mmHg，PaCO2＜60mmHg，以免引起肺損傷FiO2＞0.6，PIP＞25cmH2O，PEEP>5，MAP＞15cmH2O，達(dá)4h以上，PaO2仍＜50mmHg，可改用高頻通氣合并PPHN，應(yīng)及早用iNO，或酚妥拉明、妥拉蘇林等治療，以降低肺動脈壓力機械通氣72h后，如有肺部感染征象，膿性分泌物，PaCO2增高，應(yīng)按肺炎機械通氣策略處理機械通氣方法持續(xù)
7、呼吸道正壓(CPAP)作用：穩(wěn)定擴張肺泡，增加功能殘氣量，改善氧合；減少氣管插管和呼吸機的應(yīng)用方法：CPAP壓力一般為4～6cmH2O，F(xiàn)iO20.4～0.6，如病情需要可調(diào)高FiO2，每次0.5～1.0,和(或)提高壓力，每次1～2cmH2O,CPAP最高不＞8cmH2O常頻通氣作用：復(fù)張肺泡，改善通氣穩(wěn)定肺泡容積，改善V/Q比值，減少肺內(nèi)分流，改善氧合減少呼吸功保持呼吸道通暢方法：采用SIMV和PEEP模式初調(diào)參數(shù)：PIP20～25cmH2O(或VT7ml/㎏),PEEP4～6cmH2O，RR35～45bpm，F(xiàn)iO20.
