癌性惡病質(zhì)的診治

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1、癌性惡病質(zhì)的診斷和治療定義惡病質(zhì)（cachexia）一詞來源于希臘語的“kakos”和“hexis”，字面意思是“惡劣的狀況”。它可見于多種疾病，包括腫瘤、AIDS、嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)后、吸收不良及嚴(yán)重的敗血癥等，其中以腫瘤伴發(fā)的惡病質(zhì)最為常見，稱為腫瘤惡病質(zhì)。定義醫(yī)學(xué)上指人體顯著消瘦、貧血、精神衰頹等全身機(jī)能衰竭的現(xiàn)象，多由癌癥和其他嚴(yán)重慢性病引起，此癥的發(fā)生多指機(jī)體處于嚴(yán)重的機(jī)能失調(diào)狀態(tài)超過80%的晚期腫瘤患者有惡病質(zhì)表現(xiàn)。癌性惡病質(zhì)危害性癌性惡病質(zhì)是惡性腫瘤患者普遍存在的涉及全身多器官系統(tǒng)的綜合征，影響治療方案的實(shí)施，降低化療敏感性，增加治

2、療的難度和相關(guān)治療并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重影響癌癥患者的生活質(zhì)量，縮短生存期，是導(dǎo)致癌癥患者死亡的主要原因。早期進(jìn)行性體重下降，貧血，低蛋白血癥等晚期出現(xiàn)疼痛、呼吸困難、器官功能衰竭惡病質(zhì)的表現(xiàn)癌性惡病質(zhì)危害腫瘤患者預(yù)后治療耐受性降低生活質(zhì)量下降住院日延長生存率下降癌性惡病質(zhì)發(fā)生機(jī)制腫瘤生長PIFLMF神經(jīng)內(nèi)分泌異常免疫系統(tǒng)炎癥細(xì)胞因子代謝異常肌肉消耗脂肪消耗體重下降惡病質(zhì)PIF：蛋白水解誘導(dǎo)因子LMF：脂質(zhì)動(dòng)員因子癌性惡病質(zhì)發(fā)生機(jī)制到目前為止，盡管對(duì)癌性惡病質(zhì)發(fā)生機(jī)制的認(rèn)識(shí)逐步加深，但臨床上針對(duì)癌性惡病質(zhì)的治療方法仍十分有限。對(duì)癌性惡病質(zhì)的診斷和

3、分期標(biāo)準(zhǔn)的界定將有助于規(guī)范惡病質(zhì)的診斷，提高對(duì)惡性腫瘤不同階段惡病質(zhì)程度的認(rèn)識(shí)，更好的指導(dǎo)臨床治療。而對(duì)惡病質(zhì)的合理治療將進(jìn)一步提高腫瘤患者的生活質(zhì)量，并延長患者的生存時(shí)間。惡病質(zhì)患者生化代謝異常糖代謝血糖水平下降，糖原儲(chǔ)備減少，糖異生增加，胰島素抵抗脂肪代謝脂蛋白脂肪酶活性及脂肪儲(chǔ)備下降，脂解作用增強(qiáng)，血清甘油三酸酯水平增高，外源性甘油三酯利用較差蛋白代謝骨骼肌合成代謝減弱，分解代謝及蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)換增強(qiáng)，出現(xiàn)負(fù)氮平衡細(xì)胞因子代謝包括腫瘤壞死因子（TNF），IL-1，IL-6，IFN，白血病抑制因子等診斷和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)在過去十年里人們對(duì)惡病質(zhì)的認(rèn)識(shí)逐

4、步加深，但無論是在臨床試驗(yàn)還是在臨床實(shí)踐中仍然缺少對(duì)其準(zhǔn)確的定義及診斷和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。癌性惡病質(zhì)是一種多因素作用的綜合征，而不是簡單的體重降低。明確癌性惡病質(zhì)的診斷和分期標(biāo)準(zhǔn)將有利于癌性惡病質(zhì)的早期治療，進(jìn)而改善惡性腫瘤并惡病質(zhì)患者的預(yù)后。2011年在LancetOncol上發(fā)表了八國專家聯(lián)合推出的關(guān)于癌癥惡病質(zhì)診斷和分期標(biāo)準(zhǔn)的國際共識(shí)?！栋┌Y惡病質(zhì)的定義與分類：國際共識(shí)》（Definitionandclassificationofcancercachexia:an?internationalconsensus.LancetOncol.2011;

5、12:489-495）中提出的將惡病質(zhì)診斷分為三期癌癥惡病質(zhì)診斷和分期標(biāo)準(zhǔn)的國際共識(shí)癌性惡病質(zhì)被定義為是一種多因素綜合征，其臨床特征為不能被常規(guī)的營養(yǎng)支持治療而完全逆轉(zhuǎn)，對(duì)營養(yǎng)支持部分敏感或不敏感，并伴有進(jìn)行性發(fā)展的骨骼肌量減少（包括或不包括脂肪量減少），進(jìn)而出現(xiàn)功能性障礙，中國人群肌量下降的診斷標(biāo)準(zhǔn)全身肌量在國外已經(jīng)逐步開始作為新的營養(yǎng)水平指標(biāo)。CT下同一圖像進(jìn)行肌量測定方便、客觀并且相對(duì)經(jīng)濟(jì)其病理生理特點(diǎn)為因食物攝入減少和異常高代謝導(dǎo)致的負(fù)氮平衡及負(fù)能量平衡。大會(huì)提議把體重下降5%或體重指數(shù)（BMI）＜20kg/m2或已經(jīng)出現(xiàn)骨骼肌量減少

6、者體重下降2%界定為癌性惡病質(zhì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。并提出癌性惡病質(zhì)的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)和臨床治療應(yīng)包含厭食或攝食量減少、分解代謝加強(qiáng)，肌肉量減少進(jìn)而導(dǎo)致的功能障礙和社會(huì)心理精神障礙幾方面。癌癥惡病質(zhì)分期標(biāo)準(zhǔn)的國際共識(shí)此次八國專家聯(lián)合推出國際共識(shí)，將惡病質(zhì)分為惡病質(zhì)前期、惡病質(zhì)期和難治性惡病質(zhì)期3期。具體分期標(biāo)準(zhǔn)如下：1.體重下降＜5%，伴有厭食癥、代謝改變者為進(jìn)入惡病質(zhì)前期；2.6個(gè)月內(nèi)體重下降＞5%或BMI＜20kg/m2者出現(xiàn)體重下降＞2%，或四肢骨骼肌指數(shù)與少肌癥相符（男性＜7.26kg/m2，女性＜5.45kg/m2）者出現(xiàn)體重下降＞2%，為開始進(jìn)入惡

7、病質(zhì)期；3.晚期癌癥患者出現(xiàn)分解代謝活躍，對(duì)抗癌治療無反應(yīng)，WHO體能狀態(tài)評(píng)分低（3或4分），生存期不足3個(gè)月者為已進(jìn)入難治性惡病質(zhì)期。參照此國際共識(shí)，將推進(jìn)癌癥所致惡病質(zhì)的實(shí)驗(yàn)研究及臨床診斷和治療的發(fā)展。此次對(duì)癌性惡病質(zhì)的定義把體重下降作為其突出的臨床特征，約半數(shù)癌癥患者存在有不同程度的體重下降，約86%癌癥患者在生命的最后2周內(nèi)出現(xiàn)體重下降。每個(gè)月體重下降＞2.75%已經(jīng)被作為判斷癌癥患者預(yù)后的重要指標(biāo)，并提出荷瘤狀態(tài)下的體重減輕完全不同于慢性饑餓、普通厭食癥所引起的體重下降。癌癥、AIDS、手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷、營養(yǎng)不良和膿毒血癥等均可出現(xiàn)惡

8、病質(zhì)。惡病質(zhì)分期的意義在于：不同的惡病質(zhì)期應(yīng)采用不同的治療方案，前期和惡病質(zhì)期是比較有效的治療窗。癌性惡病質(zhì)與饑餓的體重下降不同，饑餓早期大腦和紅細(xì)胞即耗竭肝糖原、