癌性惡病質(zhì)藥物治療及營養(yǎng)支持

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1、癌性惡病質(zhì)藥物治療及營養(yǎng)支持【中圖分類號】R730.5【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1672－3783(2011)08－0362－01癌性厭食惡病質(zhì)是一種進(jìn)行性消瘦的綜合征,厭食是指缺乏攝入食物的欲望,惡病質(zhì)是指脂肪和肌肉組織同時消耗,并且這種消耗超出了厭食癥的程度。5在>80%的晚期腫瘤病人中都存在此綜合征,而以胰腺癌與胃癌的發(fā)生率最高。其主要癥狀有厭食、早飽、肌力軟弱、消瘦等,體重下降是其最明顯也是最重要的結(jié)果,往往這些病人并非死于腫瘤本身,而是死于嚴(yán)重的體重下降。除了直接導(dǎo)致病人死亡外,它最主要的危害在于極大的影響了病人的生活質(zhì)

2、量。這種綜合征的發(fā)病機(jī)制目前仍不明確,但現(xiàn)在認(rèn)為,癌性惡病質(zhì)的主要原因包括兩方面,即腫瘤釋放某些因子以及機(jī)體對腫瘤的免疫與炎癥反應(yīng)。目前,尚無有效的治療方法可以逆轉(zhuǎn)這種進(jìn)行性的消瘦,就象Barber所說的“最好的治療癌性惡病質(zhì)的方法就是治愈腫瘤”。但在成人晚期實(shí)體腫瘤中幾乎不可能?，F(xiàn)在看來,對食欲控制和代謝控制的分子基礎(chǔ)研究,在腫瘤持續(xù)存在的基礎(chǔ)上阻斷癌性惡病質(zhì)的進(jìn)展是有可能實(shí)現(xiàn)的。對于絕大多數(shù)病人來說,治療的目的應(yīng)是改善病人的生活質(zhì)量,以及延長病人的生存期。針對癌性惡病質(zhì)的治療是多方面的,包括藥物、手術(shù)、營養(yǎng)支持、物理、社會心理等

3、。1藥物治療現(xiàn)在針對腫瘤惡病質(zhì)較為成熟的藥物治療主要是食欲刺激劑和一些控制癥狀藥物,而許多代謝調(diào)節(jié)劑正在研究中或初步應(yīng)用于臨床。1.1食欲刺激劑增加病人的食欲以增加進(jìn)食量是維持其營養(yǎng)狀況的有效方法,同時也能明顯提高其生活質(zhì)量。目前,廣泛使用而且療效確切的食欲刺激劑主要是糖皮質(zhì)激素和醋酸甲地孕酮。大多數(shù)試驗(yàn)顯示,糖皮質(zhì)激素僅在4周內(nèi)可以明顯地改善惡病質(zhì)的各種癥狀,但很少有體重明顯增加。其作用機(jī)制不明,但可能與中樞欣快感、前列腺素代謝或抑制細(xì)胞因子釋放有關(guān)。盡管有許多的不良反應(yīng),但糖皮質(zhì)激素在預(yù)計生存期較短的病人中仍被廣泛使用。最早,孕

4、前激素被用于治療激素敏感性的乳腺癌,但發(fā)現(xiàn)無論腫瘤是否有反應(yīng),病人均明顯食欲增加、體重上升?，F(xiàn)此類藥物已廣泛用于治療惡病質(zhì)。有超過12項(xiàng)的隨機(jī)對照試驗(yàn)顯示,甲地孕酮能增加晚期腫瘤病人的食欲以及進(jìn)食量,并增加體重(大部分為脂肪)改善營養(yǎng)指標(biāo)。其不良反應(yīng)也呈劑量依賴性,最常見的不良反應(yīng)是液體潴留,其他包括面色潮紅、陰道出血、陽痿和深靜脈血栓形成。甲地孕酮不能用于血栓、心臟病和液體潴留危險性高的病人。現(xiàn)在,甲地孕酮已成為惡病質(zhì)病人的標(biāo)準(zhǔn)治療用藥。5一些控制厭食相關(guān)癥狀的藥物也在臨床上廣泛使用。甲氧氯普胺適用于因胃潴留引起的早期飽脹感和厭食

5、癥的治療。5-HT3受體拮抗劑如昂丹司瓊、格拉司瓊作為化療過程中使用的止吐藥物,亦可改善食欲。其他在臨床上使用的食欲刺激藥有屈大麻酚等,而正在研究中的藥物有各種神經(jīng)肽的激動劑或拮抗劑,如刺鼠相關(guān)蛋白、神經(jīng)肽Y、黑素皮質(zhì)素受體拮抗劑等。1.2代謝調(diào)節(jié)劑由于認(rèn)識到癌性惡病質(zhì)病人中代謝改變是最為重要的病因之一,故逆轉(zhuǎn)這些代謝改變的藥物成為研究的熱點(diǎn)。而目前推薦的用藥包括魚油,非甾體類抗炎藥:沙立度胺等。EPA是一種重要的n-3多不飽和脂肪酸,在魚油中含量豐富,作為抗惡病質(zhì)藥物的應(yīng)用前景被廣泛看好。在結(jié)、直腸癌所導(dǎo)致的惡病質(zhì)病人中,非甾體類

6、抗炎藥布洛芬,可以減少急性相蛋白、IL-6以及皮質(zhì)醇的水平,穩(wěn)定全身的蛋白質(zhì)動員。在胰腺癌病人中同樣有效。雖然此類藥物存在一定的不良反應(yīng),但仍不失為一種有效而廉價的抗癌性惡病質(zhì)藥物。而新型的環(huán)氧化酶-2(COX-2)抑制劑因其有較高的安全性,可能更適于臨床使用。沙立度胺被認(rèn)為是TNFα的抑制劑,在獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)相關(guān)的惡病質(zhì)病人中,給予沙立度胺3005mg/d,可以改善一般狀況、增加體重。此外,在晚期腫瘤病人中,它可以改善失眠,抑制惡心,增加食欲。實(shí)驗(yàn)表明,它可以抑制血管生成從而具有抗腫瘤作用。美國食品和藥物管理局在

7、1995年批準(zhǔn)了沙立度胺用來治療獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)相關(guān)的厭食癥,并隨后準(zhǔn)予其用于癌性厭食-惡病質(zhì)。眠納多寧也可以下調(diào)晚期腫瘤病人的TNF,并且可以穩(wěn)定其體重,但仍缺乏臨床對照試驗(yàn)。生長激素類是促合成代謝藥物,在荷瘤鼠中可以增加體重和肌肉蛋白質(zhì)含量,在人類免疫缺陷病毒(HIV)病人中可以穩(wěn)定體重,增加瘦組織群和肌肉力量。但考慮到其可能有促腫瘤生長的作用,至今仍無用于癌性惡病質(zhì)病人的臨床試驗(yàn)。而其他的類固醇類促合成代謝藥物亦大多處于實(shí)驗(yàn)階段。2營養(yǎng)支持目前認(rèn)為,腫瘤病人營養(yǎng)支持的目的,在于維持病人的營養(yǎng)和功能狀況,耐受各種

8、抗腫瘤治療的打擊,預(yù)防或延緩癌性惡病質(zhì)的發(fā)生;而對于胃腸道功能嚴(yán)重受損的病人,它將是維持生命的唯一方法口服營養(yǎng)素往往不能達(dá)到營養(yǎng)支持的目的,但可以增加大部分病人的熱量攝入,并可以減輕病人及其家屬的心理壓力。5如果腸道功能存在,則腸內(nèi)營