細(xì)菌耐藥性對(duì)臨床處方抗菌藥物的影響

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1、細(xì)菌耐藥性對(duì)臨床處方抗菌藥物的影響武漢同濟(jì)醫(yī)院檢驗(yàn)科抗感染藥物發(fā)展簡(jiǎn)史1929AlexanderFleming發(fā)現(xiàn)青霉素HowardFlorey和ErnstChain分離獲得青霉素，用于動(dòng)物試驗(yàn)。青霉素首次用于救治戰(zhàn)傷患者，拯救了許多人的生命1950’s大量抗生素用于臨床?？股貢r(shí)代感染仍是人類健康的重要威脅IIIIIIII新出現(xiàn)或“再出現(xiàn)”的感染性疾病新病原體不斷出現(xiàn)-HIV/AIDS、Hantavirus新型克－雅?。ǒ偱２。h(huán)孢子菌病、隱孢子菌病老病卷土重來(lái)-肺結(jié)核、瘧疾、黃熱病、登革熱免疫缺陷人群不斷增加-機(jī)會(huì)性真菌和呼吸道病毒性肺炎…細(xì)菌耐藥愈演愈烈美國(guó)因細(xì)菌耐

2、藥增加醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)40億美元!!抗生素的中國(guó)式濫用中國(guó)97%的病毒性支氣管感染患者使用了抗細(xì)菌藥物住院患者中，抗生素的使用率達(dá)到70%外科患者更是幾乎人人使用，比例高達(dá)97%“濫用抗生素將使人類回到無(wú)抗生素時(shí)代”全球關(guān)注的多重耐藥菌MRSAVRE產(chǎn)ESBL的腸桿菌科菌CRE(產(chǎn)NDM-1、KPC、IMP、VIM酶)MDRPA(多重耐藥的銅綠假單胞菌)PDRA/MDRAB（泛耐藥/多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌）多重耐藥的結(jié)核分枝桿菌全球耐藥現(xiàn)狀細(xì)菌耐藥性已成為日益嚴(yán)重的全球性公共衛(wèi)生問(wèn)題。臨床分離的葡萄球菌中，MRSA的比例較高。1997年日本首先報(bào)道了1例耐萬(wàn)古霉素的金黃色葡萄球菌，

3、隨后美國(guó)也報(bào)道了2例。國(guó)內(nèi)目前尚未發(fā)現(xiàn)。2008年，首次在一名瑞典病人感染的大腸桿菌和肺炎克雷伯菌中確認(rèn)了NDM-1酶的存在。近年來(lái)非發(fā)酵細(xì)菌包括銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等已成為全球醫(yī)院內(nèi)感染的重要病原菌?？股氐哪退幇l(fā)展，新藥迅速耐藥值得重視抗生素發(fā)展時(shí)間表達(dá)托霉素1甲氧西林1利奈唑胺1青霉素4四環(huán)素5頭孢菌素9氮苯磺胺9氯霉素11氨芐西林12鏈霉素14萬(wàn)古霉素4401020304050臨床使用到出現(xiàn)耐藥的時(shí)間(年)ClatworthyAE,etal.Targetingvirulence:anewparadigmforantimicrobialthera

4、py.Naturechemicalbiology2007;3(9):541-548.－尋找新的抗感染藥物-新藥越來(lái)越少－限制人以外(畜牧業(yè))使用-減少對(duì)人類的影響－加強(qiáng)抗感染藥物的臨床管理-分級(jí)和分線－合理使用抗感染藥物－加強(qiáng)醫(yī)院感染的控制-減少耐藥菌株院內(nèi)傳播細(xì)菌耐藥的臨床對(duì)策－減少抗生素選擇性壓力抗感染藥物的臨床應(yīng)用治療性應(yīng)用－經(jīng)驗(yàn)治療：因無(wú)法確定感染的微生物，推斷可能的病原體，參考本地區(qū)藥敏監(jiān)測(cè)結(jié)果，故抗生素必須覆蓋所有可能的微生物，常選用聯(lián)合治療或單一廣譜抗生素治療性應(yīng)用－目標(biāo)治療：確定了病原體，選用窄譜、低毒性的抗生素預(yù)防性應(yīng)用：感染部位的病原學(xué)、抗菌譜組織穿透性－

5、體內(nèi)特殊生理屏障：血腦屏障、血胰屏障、胎盤屏障等耐藥性－參考代表性資料/依靠當(dāng)?shù)刭Y料安全性/費(fèi)用/效益經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療－藥物選擇評(píng)價(jià)耐藥病原體重癥感染≠耐藥菌感染！是否耐藥菌？－依據(jù)宿主相關(guān)因素-高齡、基礎(chǔ)疾病、近期使用抗菌藥物、住院-病人來(lái)源：社區(qū)、養(yǎng)老院、醫(yī)院-耐藥病原體流行狀況是否重癥?-依據(jù)臨床表現(xiàn)-氧和、血液動(dòng)力學(xué)、腎功能腸功能聯(lián)合治療曾被成功地用于抗結(jié)核治療用于減少耐藥性在HAP和醫(yī)院獲得性血流感染中也缺乏結(jié)論性證據(jù)間接證據(jù)證明聯(lián)合治療可能有用－丹麥學(xué)者對(duì)1981～1995的14年間7938次菌血癥分離的8840菌株進(jìn)行了耐藥性分析－結(jié)果腸桿菌科細(xì)菌對(duì)三代頭孢菌素

6、、碳青霉烯、氨基糖苷和氟喹諾酮類耐藥性水平較低(<1%)－該地區(qū)經(jīng)驗(yàn)性治療中青霉素或氨基芐青霉素聯(lián)合氨基糖苷類占94%。－提示聯(lián)合窄譜抗菌藥物長(zhǎng)期使用可能有助于抑制對(duì)廣譜抗菌藥物耐藥,而且能有效治療重癥感染包括菌血癥聯(lián)合用藥－減少耐藥ChristensenB,etalantibioticresistancepatternsamongbuloodcultureisolatesinaDansiscounty1981－1995。JMedMicrobiol1999，48：67～71葡萄球菌屬常規(guī)測(cè)試并報(bào)告的藥物分組A組：阿齊霉素或克拉霉素或紅霉素、克林霉素、苯唑西林(頭孢西丁),青霉

7、素,SMZB組：達(dá)托霉素,利奈唑胺、泰利霉素,多西環(huán)素,四環(huán)素,萬(wàn)古霉素,利福平C組：氯霉素、環(huán)丙沙星或左氧氟沙星或氧氟沙星、莫西沙星、慶大霉素U組：羅米沙星、諾氟沙星、呋喃妥因、磺胺類ClinicalandLaboratoryStandardInstitution，2011，M100-s21中國(guó)CHINET監(jiān)測(cè)2009：不同醫(yī)院內(nèi)MRSA的發(fā)生率新疆醫(yī)科大學(xué)協(xié)和醫(yī)院40.3%附屬第一醫(yī)院47.0%甘肅省人民北京醫(yī)院78.3%醫(yī)院54.2%華山醫(yī)院74.1%武漢同濟(jì)醫(yī)院瑞金醫(yī)院62.5%63.2%浙大一