保險(xiǎn)理賠困難嗎？難在哪？

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1、保險(xiǎn)理賠困難嗎？難在哪？很多還不了解保險(xiǎn)的人，對保險(xiǎn)的印象就是——買時(shí)容易賠時(shí)難。那么，究竟是什么原因給這些人造成了這樣的印象？是人云亦云還是確有其事？理賠到底難不難？　　小婧是位資深業(yè)務(wù)員，在保險(xiǎn)行業(yè)打拼了十一年，她針對幾個(gè)有代表性的理賠糾紛，通過與客戶的對話向我們解釋一下理賠的難點(diǎn)。一、屬“重疾”，卻不屬理賠范圍【案例】程某2010年4月19日投保了重大疾病保險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額為10萬元。保險(xiǎn)合同條款中對重大疾病的定義為：“所謂重大疾病，是指符合下列定義的疾病……十一、主動脈手術(shù)：因主動脈疾病而確曾實(shí)施開胸手術(shù)予以切除并進(jìn)行了血管移植。主動脈的定義僅限于胸、腹主動脈，不包

2、括其任何分支……”2011年10月，程某住院接受胸主動脈覆膜支架植入手術(shù)，未開胸，未進(jìn)行血管移植。之后程某要求保險(xiǎn)公司給付保險(xiǎn)金10萬元，但保險(xiǎn)公司以程某接受的手術(shù)不屬理賠范圍為由拒絕給付?！緦υ挕靠蛻簦罕景钢谐棠匙隽诵刂鲃用}覆膜支架植入手術(shù)，花了10多萬元醫(yī)療費(fèi)，已經(jīng)是重大疾病了，在這種情況下保險(xiǎn)公司還不給賠，也太過苛刻了吧？！小婧：保險(xiǎn)合同條款中，給出了“重大疾病”的定義，并界定了相應(yīng)的理賠范圍，這就是理賠的依據(jù)，若相符，就應(yīng)當(dāng)給付保險(xiǎn)金。相反，雖屬重疾，但不屬于保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)責(zé)任范圍，保險(xiǎn)公司就不負(fù)給付保險(xiǎn)金的義務(wù)。程某所接受的胸主動脈覆膜支架植入手術(shù)，沒有開胸，

3、也沒有進(jìn)行血管移植，顯然不符合保險(xiǎn)合同條款中有關(guān)“主動脈手術(shù)”的定義，不屬于理賠范圍?！　《?、“意外”難界定，責(zé)任不明晰【案例】2010年10月北京某區(qū)人民法院審理了一起意外險(xiǎn)糾紛案：于某的孩子生前在某保險(xiǎn)公司投保了學(xué)生平安險(xiǎn)和兒童意外傷害險(xiǎn)，某日，孩子在上體育課時(shí)不慎摔倒不起，被緊急送入醫(yī)院治療，數(shù)日后，醫(yī)治無效死亡，醫(yī)院的確診書認(rèn)定系突發(fā)肝病致亡，隨后其父母向保險(xiǎn)公司索賠意外身故保險(xiǎn)金。保險(xiǎn)公司以該案不屬于理賠范圍和屬附加險(xiǎn)免賠范圍為由拒賠，因?yàn)閾?jù)調(diào)查孩子在投保前已診斷出肝功能異常，并且最終的死亡診斷也不是意外，而是“突發(fā)肝病”，故不負(fù)賠償責(zé)任?！緦υ挕靠蛻簦嘿徺I學(xué)

4、生平安險(xiǎn)和意外傷害險(xiǎn)，防備的就是孩子出意外，出了意外，保險(xiǎn)公司卻以種種理由拒賠，以后怎么還能相信保險(xiǎn)公司？小婧：保險(xiǎn)方面的意外與我們?nèi)粘Ｉ钪械摹耙馔狻笔怯袇^(qū)別的，這里的意外是指外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的，使身體受到傷害的客觀事件，本案中孩子死亡的起因雖是意外摔倒，但卻不是導(dǎo)致其死亡的直接的、真正的原因，意外摔倒只是個(gè)誘因，所以，不符合意外理賠條件?？蛻簦菏欠駥僖馔獾慕缍?biāo)準(zhǔn)都是保險(xiǎn)公司說了算，普通人如何曉得？小婧：您的理解未免有些偏面，條款上對于意外的界定是非常嚴(yán)謹(jǐn)、公正的，明確規(guī)定了理賠條件必須是“非疾病”的，即事故結(jié)果不是疾病導(dǎo)致的。本案有孩子的就診病歷等

5、證據(jù)表明其在保單生效前已經(jīng)患上該疾病，而且死亡診斷也已明確系疾病死亡，所以，保險(xiǎn)公司不應(yīng)該承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任?！　∪?、大額保險(xiǎn)理賠難？【案例】龔先生在金融部門工作，對保險(xiǎn)非常認(rèn)可，一年前，在某保險(xiǎn)公司投保多份壽險(xiǎn)及意外險(xiǎn)，總保額超過300萬。2011年4月某日清晨，龔先生駕駛私家車出游不慎撞壞路邊護(hù)欄落入水中，被救上岸后經(jīng)搶救無效死亡。隨即其家屬持所有保單向保險(xiǎn)公司提出理賠申請。但由于其家屬先后所提供的理賠申請資料不符合要求，賠付慢了些，令客戶感覺大額保險(xiǎn)理賠好難！最終，該保險(xiǎn)公司經(jīng)過多方核實(shí)，確認(rèn)了出險(xiǎn)事故，賠付其受益人保額合計(jì)305萬元?！緦υ挕靠蛻簦罕ｋU(xiǎn)公司攬保險(xiǎn)

6、時(shí)積極，理賠時(shí)就不積極了，尤其是大額保險(xiǎn)理賠，因?yàn)橐贸龈哂诳蛻舯ＹM(fèi)數(shù)倍的理賠金給客戶，肯定不愿意。小婧：理賠與客戶保額沒有關(guān)系，無論保額大小，只要符合理賠約定，保險(xiǎn)公司都會按時(shí)足額理賠，一般理賠審核時(shí)間不超過30日。本案理賠慢的原因是客戶未能及時(shí)提供符合要求的理賠申請資料?？蛻簦嚎蛻敉稌r(shí)沒見得有那么嚴(yán)，理賠時(shí)就卻認(rèn)真起來，還不是大額保險(xiǎn)理賠難？小婧：其實(shí)，保險(xiǎn)公司對投保和理賠的要求和審核是一樣嚴(yán)格的，比如投保時(shí)要求投保人與被保險(xiǎn)人之間必須具有保險(xiǎn)利益、如實(shí)回答詢問告知，另外，被保險(xiǎn)人達(dá)到一定年齡還須進(jìn)行體檢等等。申請理賠時(shí)，只有在理賠申請資料完整、符合要求的情況下，才

7、能獲得快速理賠，但搜集材料的過程費(fèi)心費(fèi)力費(fèi)時(shí)，往往會影響到客戶的心里感受?！　∷摹⒃袐D摔傷，因免責(zé)拒賠【案例】2011年年底，懷孕4個(gè)月的瞿女士因意外摔倒受傷，在醫(yī)生的建議下，瞿女士住院進(jìn)行觀察和保胎治療。兩周后，瞿女士安好出院，想到自己在去年6月份曾投保某保險(xiǎn)公司的終身壽險(xiǎn)，附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)和意外醫(yī)療保險(xiǎn)，瞿女士向保險(xiǎn)公司提出了理賠申請，沒想到保險(xiǎn)公司卻以“免責(zé)”為理由拒賠?！緦υ挕靠蛻簦撼鍪吕碣r時(shí)這免責(zé)那免責(zé)變著法子不理賠，保險(xiǎn)公司總能找到拒賠的理由！小婧：實(shí)際上，每種保險(xiǎn)都有免責(zé)條款，否則就會造成理賠混亂，最終損害的是客戶利益。免責(zé)