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《醫(yī)事室DRG案例討論會(huì) - 外科部》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫。
1、DRGs支付方式醫(yī)療事務(wù)室：王淇俐2009.08.11診斷關(guān)聯(lián)群(Diagnosis-RelatedGroups,DRGs)將臨床特質(zhì)與資源耗用型態(tài)相類似的病人歸為同類，以定義醫(yī)院住院服務(wù)的產(chǎn)品。主要依據(jù)：出院時(shí)診斷手術(shù)處置年齡性別合併癥及併發(fā)癥的有無出院狀況體重何謂DRGs？（架構(gòu)）DRG分類系統(tǒng)住院案件DRG1DRG2DRG3DRG4DRG5DRGn周延互斥易於管理DRG內(nèi)個(gè)案之資源耗用相近?即Variance小同一DRG給予相同支付權(quán)重疾病診斷手術(shù)種類併發(fā)癥／合併癥出院狀況性別年齡體重DRGs即住院診斷關(guān)聯(lián)群(DiagnosisRelatedGroups)
2、將臨床處置類似且資源耗用相近之病例歸類分組MDCMajorDiagnosticCategoriesTw-DRG推動(dòng)之政策目的(健保局版本)提昇醫(yī)療服務(wù)效率鼓勵(lì)醫(yī)師（或醫(yī)院）自行控制住院醫(yī)療資源提升醫(yī)界專業(yè)自主性共同溝通平臺(tái)方便同儕比較醫(yī)院與醫(yī)師檔案分析預(yù)測(cè)或分配醫(yī)療資源的依據(jù)改善病人照護(hù)品質(zhì)與療效以質(zhì)為依歸，非以量為依歸實(shí)施臨床指引或臨床路徑關(guān)鍵詞MDCs：Majordiagnosiscategory主要診斷類別，為進(jìn)行DRGs或AP-DRGs樹狀分類之重要依據(jù)。Pre-MDC：Pre-Majordiagnosiscategory主要診斷類別前期分類，耗費(fèi)大量醫(yī)
3、療資源的手術(shù)優(yōu)先單獨(dú)分離出分類系統(tǒng)。(Transplant，Tracheostomy)Casepayment與Tw-DRG之差異項(xiàng)目CasepaymentTw-DRGsDRG版本AP-DRGsCMS-DRGs適用服務(wù)範(fàn)圍處置為主的急診門、住診急性住院影響科別外科系與心臟科Allin-patient分類邏輯部分以處置代碼為主(Appendectomy)以主診+處置碼為原則區(qū)分CCMCC.CCCC診療項(xiàng)目基本診療項(xiàng)目、選擇性診療項(xiàng)目無執(zhí)行內(nèi)容規(guī)範(fàn)有※必要執(zhí)行項(xiàng)目(65%達(dá)成率)審查參考計(jì)算單位點(diǎn)數(shù)(依醫(yī)院層級(jí))相對(duì)權(quán)重(RW)>上限臨界點(diǎn)支付方式核實(shí)申報(bào)(次診斷或次
4、處置)超出部分80%>上限臨界點(diǎn)個(gè)案數(shù)Outlier個(gè)案限制比率(5~15%)不限<下限臨界點(diǎn)支付方式以定額申報(bào)核實(shí)申報(bào)Tw-DRGs排除項(xiàng)目主診斷為癌癥（140.XX-176.XX、179.XX-208.XX、V58.0、V58.1、V67.1、V67.2）、主診斷為性態(tài)未明腫瘤（235.XX、236.XX、237.XX、238.XX）案件。主或次診斷為臟器移植併發(fā)癥及後續(xù)住院(996.8X、V42.XX)案件。MDC19、MDC20之精神科案件。主或次診斷為愛滋病(042)、凝血因子異常(286.0-286.3、286.7)及衛(wèi)生署公告之罕見疾病案件。試辦計(jì)
5、畫案件。住院日超過30日之案件。使用ExtracorporealMembraneOxygenation(ECMO)(處置碼39.65)之案件得以排除。其他非屬「醫(yī)院醫(yī)療給付費(fèi)用總額」範(fàn)圍之案件。Tw-DRGs加算條件基本診療加成(醫(yī)學(xué)中心加成率7.1%)兒童加成CaseMixIndex(CMI)加成山地離島地區(qū)之醫(yī)院加成兒童加成CaseMixIndex(CMI)加成病例組合指標(biāo)CaseMixIndex(CMI)加成率：各醫(yī)院依據(jù)健保局公佈之CMI值及下列成數(shù)加成。?CMI值大於1.1，小於等於1.2者，加成1%。?CMI值大於1.2，小於等於1.3者，加成2%。
6、?CMI值大於1.3，加成3%。Tw-DRGs支付方式費(fèi)用上限臨界點(diǎn)費(fèi)用下限臨界點(diǎn)核實(shí)申報(bào)定額支付定額+超過部分*0.81.實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用低於下限臨界者採核實(shí)申報(bào)2.實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用在上下限臨界點(diǎn)範(fàn)圍者，按定額支付3.實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用高於上限臨界者，除按定額支付外，超過上限臨界點(diǎn)之費(fèi)用以80%支付＝RW×SPR×(1+基本診療加成率+兒童加成率+CMI加成率+山地離島地區(qū)醫(yī)院加成率)。各DRG醫(yī)療點(diǎn)數(shù)之2.5百分位各DRG之91百分位97年SPR值：37325Tw-DRGs相對(duì)權(quán)重(RelativeWeight)計(jì)算式：各Tw-DRGsRW=各DRG每人次平均費(fèi)用所有個(gè)案
7、總平均費(fèi)用代表意義：反應(yīng)各病例組合資源耗用情形解讀：數(shù)值越高反映該病例組合之耗用資源越高CMI（Case-MixIndex）計(jì)算式：HospitalACMI=W：weighti：casen：numberofcase?（Wi）n代表意義：反映各醫(yī)院收治個(gè)案病情之複雜程度HospitalBaseRate計(jì)算公式該院所有個(gè)案平均費(fèi)用Hospital_BaseRate=該醫(yī)院之CMI代表意義：校正每家醫(yī)院收治個(gè)案複雜度所得之費(fèi)用解讀：數(shù)越高反映該院之資源耗用越不合理導(dǎo)入年度之調(diào)整比率111項(xiàng)DRGMDC(非111項(xiàng)DRG部分)DRG支付點(diǎn)數(shù)導(dǎo)入年度第1-2年第3年MDC
8、第4年MDC第5年MDC
