梗阻性黃疸經(jīng)皮內(nèi)外引流及膽道內(nèi)支架的臨床應(yīng)用

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1、梗阻性黃疸經(jīng)皮內(nèi)外引流及膽道內(nèi)支架的臨床應(yīng)用中南大學(xué)湘雅二院放射科尚全良醫(yī)院核心制度學(xué)習(xí)放射科各種良、惡性病變所致的梗阻性黃疸的介入治療主要有：經(jīng)皮肝膽道內(nèi)、外引流術(shù)(percutaneoustranshepaticcholangiodrainage,PTCD)膽道內(nèi)支架植入術(shù)(expandablemetallicbiliaryendoprosthesis,EMBE)引導(dǎo)設(shè)備X線透視：傳統(tǒng)，仍然是主要手段。優(yōu)點(diǎn)：引導(dǎo)手術(shù)全過程，可實(shí)施動態(tài)監(jiān)視導(dǎo)管、導(dǎo)絲的走向。缺點(diǎn)：輻射損害，需要盲目試穿B超引導(dǎo)：優(yōu)缺點(diǎn)與上相反。B超+透視：CT：PTCD分類膽道外引流術(shù)優(yōu)點(diǎn)：膽道外引流術(shù)是PT

2、CD治療中開展最早、應(yīng)用較多的一項(xiàng)膽道引流技術(shù)；操作簡便，成功率高。缺點(diǎn)：由于膽汁酸的丟失，造成吸收和營養(yǎng)不良、低鈉血癥等生理失調(diào)二、適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證：不能手術(shù)切除的膽總管下端惡性腫瘤(胰頭癌、壺腹癌、十二指腸癌等)引起的梗阻性黃疸。無手術(shù)指征的中晚期膽囊癌侵犯膽管。膽腸吻合口腫瘤復(fù)發(fā)；拒絕手術(shù)治療的梗阻性黃疸中晚期肝癌、轉(zhuǎn)移瘤侵犯或壓迫膽管，或膽管內(nèi)癌栓形成。各種因素致使外科手術(shù)危險(xiǎn)大，如年老體弱者，合并其他臟器嚴(yán)重疾患者，如嚴(yán)重心、腎、肺功能差的患者難以耐受外科手術(shù)；或者手術(shù)部位解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，外科手術(shù)困難等。有外科手術(shù)適應(yīng)證患者，術(shù)前需行短暫引流降低黃疸,以改善機(jī)體狀況

3、。良性病變所致的一過性黃疸。禁忌證凝血功能嚴(yán)重障礙。膿毒血癥或濃毒敗血癥。大量腹水終末期患者。肝門以上多支肝段膽管阻塞，無法建立有效引流麻醉藥及造影劑過敏者術(shù)前準(zhǔn)備1．完善病人臨床檢查1）實(shí)驗(yàn)檢查2）術(shù)前心電圖和胸片檢查3）腹部超聲和放射檢查術(shù)前準(zhǔn)備禁食4~6小時(shí)；術(shù)前鎮(zhèn)靜藥；術(shù)前凝血酶原時(shí)間測定；術(shù)前1~2天使用廣譜抗菌素；術(shù)前一周內(nèi)可予以血漿、人血白蛋白、維生素K、維生素C等藥物保肝和支持治療操作方法——器材操作方法——具體操作先用細(xì)針作PTC，明確診斷并預(yù)計(jì)PTCD的可行性；穿剌點(diǎn)一般選在右側(cè)腋中線第八肋間，患者閉氣，迅速剌入肝包膜，同時(shí)透視下調(diào)整針尖方向，使其指向第十一

4、胸椎，針尾保持水平，直接進(jìn)針到脊椎旁2cm處即止。以5ml注射器抽取少許造影劑連接于針尾，邊退邊注射至膽管顯即停止退針。操作方法——具體操作用微導(dǎo)絲沿穿剌針?biāo)腿肽懣偣芄潭▽?dǎo)絲并退出穿剌針，再用PTCD套管針沿微導(dǎo)絲進(jìn)入膽管；再沿PTCD套管送入導(dǎo)絲時(shí)應(yīng)盡量使導(dǎo)絲進(jìn)入膽總管，肝門部惡性腫瘤所致的狹窄常通過困難，可采用超滑導(dǎo)絲試行通過，到達(dá)阻塞近端時(shí)，即可行膽道外引流。操作方法——具體操作針尖所在部位的判別：若管道顯影并向其他管道緩慢流動——膽管內(nèi)；若造影劑排空迅速——血管內(nèi)（肝動脈、門靜脈或肝靜脈）；若造影劑呈小團(tuán)狀彌散緩慢——肝組織內(nèi)；若造影劑呈長條狀或弧形——肝包膜下操作方法

5、——具體操作外引流通?？蛇x用豬尾導(dǎo)管，若導(dǎo)管沿導(dǎo)絲送入有困難時(shí)可以擴(kuò)張管多次擴(kuò)張創(chuàng)道后再置入引流管。退出導(dǎo)絲，見膽汁從引流管流出后，用縫線將導(dǎo)管固定于皮膚上，引流管外端連接引流袋膽道內(nèi)、外引流術(shù)單純的外引流雖能達(dá)到減壓的目的，但大量膽汁不能流入十二指腸而丟失，而外置的引流管也易造成感染或脫出。內(nèi)外引流的效果則優(yōu)于單純外引流膽道內(nèi)外引流術(shù)——操作方法與單純外引流大致相同，關(guān)鍵是導(dǎo)絲能否通過狹窄段，有困難時(shí)，可選用可控導(dǎo)絲，操作過程中導(dǎo)絲如遇阻力時(shí)，千萬不能強(qiáng)行通過。而應(yīng)捻轉(zhuǎn)導(dǎo)絲，調(diào)整導(dǎo)絲遠(yuǎn)端的位置，緩慢通過。膽道內(nèi)外引流術(shù)——操作方法當(dāng)導(dǎo)絲進(jìn)入十二指腸后，以擴(kuò)張管擴(kuò)張狹窄段，對肝

6、內(nèi)創(chuàng)道及膽管狹窄段進(jìn)行擴(kuò)張，然后退出擴(kuò)張管，沿導(dǎo)絲置入帶側(cè)孔的引流管。并引流管固定于皮膚上，外連引流袋（瓶）膽道內(nèi)外引流術(shù)——注意事項(xiàng)1、穿剌進(jìn)路對置管的影響：如刺入左葉肝管，導(dǎo)絲導(dǎo)管多彎曲而呈銳角，似發(fā)夾狀，操作困難。因而盡可能穿入右肝管分支，使導(dǎo)絲導(dǎo)管成鈍角而便于插管；2、避免直接插入肝外膽管，否則可損傷血管或發(fā)生膽漏；膽道內(nèi)外引流術(shù)——注意事項(xiàng)3、避免穿入膽囊，當(dāng)膽囊顯著擴(kuò)張時(shí)，易引起膽汁性腹膜炎；4、操作中應(yīng)不斷透視監(jiān)視，有時(shí)導(dǎo)絲導(dǎo)管在右上肝周間隙內(nèi)打彎，可引起疼痛而影響插管；5、應(yīng)準(zhǔn)備多種規(guī)格的導(dǎo)絲，不宜硬性通過，耐心操作，只要未完全梗阻則有可能通過；膽道內(nèi)外引流術(shù)—

7、—注意事項(xiàng)6、應(yīng)選用適宜的引流管，常用5~12F豬尾導(dǎo)管；7、引流管固定與否，呼吸時(shí)肝臟的活動很容易使引流管從肝臟脫出，選用豬尾導(dǎo)管可減少類似情況發(fā)生；8、引流管側(cè)孔的位置：理想的位置是側(cè)孔正好位于梗阻段的上、下方膽管內(nèi)能充分引流膽道內(nèi)外引流術(shù)——療效評價(jià)PTCD對梗阻性黃疸，不但減壓和緩解炎癥而且有助于肝功能的恢復(fù)。一般引流4~6周后，酮代謝與肝細(xì)胞線粒體呼吸功能將大為改善。術(shù)后處理并發(fā)癥及處理膽道內(nèi)支架術(shù)經(jīng)皮經(jīng)肝膽道內(nèi)支架引流術(shù)（expandablemetallicbiliaryendo