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《醫(yī)學畢業(yè)論文連續(xù)性腎臟替代療法的臨床應用》由會員上傳分享,免費在線閱讀,更多相關內容在工程資料-天天文庫。
1、XX大學畢業(yè)論文連續(xù)性腎臟替代療法的臨床應用2014年6月25日連續(xù)性腎臟替代療法的臨床應用作者:林永年林成祖陳素梅郭如意林琪蘇智軍【關鍵詞】連續(xù)性腎臟替代療法:急性腎功能衰竭;血液透析【關鍵詞】連續(xù)性腎臟替代療法:急性腎功能衰竭;血液透析連續(xù)性腎臟替代療法(CRRT)是在間歇性透析(IHD)的基礎上發(fā)展起來的,因其顯示出比IHD明顯的優(yōu)越性,而被廣泛應用于治療急性腎功能衰竭及其并發(fā)癥的危重患者。所謂CRRT是指所冇緩慢、連續(xù)清除水和溶質的治療方式。過去的十多年屮,透析技術不斷發(fā)展,相繼出現(xiàn)了包括動靜脈緩慢連續(xù)超濾(AVSCUF)、連續(xù)性動靜脈血液濾過(CAVH
2、)、連續(xù)性血液透析濾過(CAVHDF)、連續(xù)性動靜脈血液透析(AVHD)等技術。隨著屮心靜脈留置雙腔導管應用的普及,又衍生出靜■靜脈血液濾過(VVH)、連續(xù)性靜■靜脈血液透析濾過(CVVHD)、靜■靜脈緩慢連續(xù)超濾(VVSCUF)、連續(xù)性靜■靜脈血液透析(CVVHD)等技術。1連續(xù)性腎臟替代療法的優(yōu)點CRRT與IHD相比具有以下優(yōu)點:①血液動力學穩(wěn)定[1]:在IHD治療屮溶質和水分迅速變化,導致血漿滲透壓驟然下降,血流動力學不穩(wěn)定,加重或誘發(fā)急性肺水腫、腦水腫,加重腎功能損害,從而降低生存率。因此,原有嚴重心功能不全、休克或嚴重低氧血癥患者不能耐受IHD。CRR
3、T是一種連續(xù)漸進的治療方式,緩慢、等滲地清除水和溶質,更符合血液動力學的穩(wěn)定性,適用于不能耐受IHD的患者。②溶質清除率高:IHD治療的患者血漿尿素氮(BUN)峰值波動較大,而CRRTBUN的下降平穩(wěn)。回顧性對比研究表明,CRRT能更好的控制氮質水平。溶質的清除率是由透析液流量和超濾率所決定。假定平均床素分布容積為40L,如果尿索清除率為18~30ml/min,那么樂索清除指數(shù)(KT/V)將在05?10d,每周7次IHD才能達到超濾率lL/h的CRRT相同的溶質清除率。③提供充分的營養(yǎng)支持:IHD治療由于控制氮質水平和水潴留狀態(tài)并非滿意,需限制蛋白質、水分等攝入
4、,對于危重及處于分解代謝狀態(tài)的患者,需要大量營養(yǎng)支持,支持不夠將直接影響存活率;CRRT能滿足大量液體的攝入,保證營養(yǎng)支持,同時使血漿氮質達到可接受的水平。2CRRT的臨床應用2」敗血癥和全身炎癥反應綜合征(SIRS)嚴重細菌感染所致毒血癥、感染性休克在重癥監(jiān)護病房發(fā)病率高,死亡率為40%?80%。盡管臨床應用大量冇效抗生素治療,細菌被殺滅,血培養(yǎng)轉陰,病情卻繼續(xù)惡化。近期研究發(fā)現(xiàn),膿毒敗血癥的嚴重程度、死亡率與TNF、IL6、IL8等細胞因了有關,它們可影響心肌收縮力,使組織攝氧能力下降、耗氧障礙,促進多器官衰竭的發(fā)生。這種過度的炎癥反應即SIRSo除了感染性
5、刺激,非感染性損傷如出血性休克、胰腺炎、多發(fā)性創(chuàng)傷等,如果強度足夠,都會激發(fā)許多系列性或瀑布樣反應,大量炎癥介質表達,從而構成對機體組織器官的繼發(fā)性損傷。因此,清除或牯抗炎性介質被認為是治療SIRS的重耍方法。過去單一的抗內毒素抗體、抗TNF抗體、IL1受體拮抗劑等治療對預后改善不大,不能有效地終止炎癥反應過程。動物實驗發(fā)現(xiàn),血液凈化療法可以提高敗血癥休克動物的心輸出量,改善心功能、動脈血壓、肝血流量,降低血乳酸水平[2,3]。提示血液凈化對清除炎癥介質有效oHoffmann等[4]對16例敗血癥患者和5例健康對照行CVVHF治療,發(fā)現(xiàn)CVVHF能較好地清除血中
6、ILlp.IL8、C3a、C5a等成分。同時敗血癥組濾液中還存在一種促進TNFa釋放的物質,其性質尚不清楚。血液濾過對清除屮分子量物質效果好??谇笆褂玫臑V過膜,截流量一般為30kDoTNF分子量為17kD,但具有生物活性的TNF以三聚休的形式存在。單體TNF多與分子量27?33kD的可溶性受體結合,因而血濾一般不能清除TNF。溶質是否能通過濾過膜不僅與分了量有關,還受溶質的分了構型、極性等影響。分子量26kD的IL6不能通過濾過膜口J能與此因索冇關。然而也冇學者對血濾效果表示懷疑。TNF、IL1P等物質半衰期短,其內源性清除率至少分別為10?34和14-45ml
7、kglhl,而持續(xù)血液濾過的清除率僅為lOmlkglhl,似乎對這些物質的清除幫助不大。此外,炎癥反應時機體除了產生大量炎癥介質外述同時產生抗炎物質如IL1受體拮抗劑、IL10等,它們對減輕炎癥反應有益,而這些物質分子量均小于30kD,很易被濾過清除,對治療不利。單純血濾用于SIRS而不伴腎衰患者尚存在爭議。近來研究發(fā)現(xiàn),固定型多粘菌素B對內毒素、TNF、IL6等炎癥介質吸附效果I?分明顯,使之固定于灌流柱內,不進入患者體內循環(huán)系統(tǒng)[5]。因此血液濾過輔以血液灌注吸附技術對丁?減輕內毒素血癥、清除炎癥介質、提高生存率可能有極人的幫助。廿詢對于敗血癥血液凈化療法的
8、研究,病例選擇多是已發(fā)生