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1、1PCI圍手術(shù)期抗凝治療×××醫(yī)院×××教授急性冠脈綜合癥的治療ACUTECORONARYSYNDROMENoSTElevation-非ST段抬高STElevation-ST段抬高UnstableAngina不穩(wěn)定性心絞痛NSTEMI非ST段抬高型STEMIST段抬高型保守治療PCI治療CABG治療保守治療PCI治療CABG治療溶栓治療PCI治療CABG治療ACCF/AHAUA/NSTEMI指南修訂進(jìn)行診斷性造影ASA(ClassI,A)若ASA無法耐受，予氯吡格雷(ClassI,A)UA/NSTEMI診斷高度可能或確診介入策略
2、初始阿司匹林+氯吡格雷(ClassI,A)可選擇:依諾肝素或UFH(ClassI,A)比伐盧定或磺達(dá)肝癸鈉(ClassI,B)選擇處理策略冠脈造影前開始給予下列藥物至少一種(ClassI,A)或同時(ClassIIa,B)：氯吡格雷靜脈GPIIb/IIIa抑制劑支持同時給予氯吡格雷和GPIIb/IIIa抑制劑的因素包括：造影延遲高?；颊咴缙诔霈F(xiàn)復(fù)發(fā)缺血癥狀選擇介入治療作為初始治療的UA/NSTEMI患者的處理原則4抗凝治療的靶標(biāo)抗血小板抗凝治療組織因子血漿凝血級聯(lián)反應(yīng)促凝血酶原凝血酶(IIa)纖維蛋白原纖維蛋白血栓血小板聚集GP
3、IIb/IIIa構(gòu)象激活膠原血栓素A2ADPAT阿司匹林氯吡格雷GPIIb/IIIa抑制劑FactorXaAT直接凝血酶抑制劑比伐盧定HORIZONS-AMI普通肝素低分子肝素STEEPLEExTRACT-TIMI25ATOLL間接Xa因子抑制劑磺達(dá)肝癸鈉OASIS-6抗凝治療在NSTE-ACS患者擇期PCI中的應(yīng)用STEEPLE研究設(shè)計i.v.UFH主要終點:48小時的非CABG出血70–100IU/kg(-GP//IIb/IIIa拮抗劑)50–70IU/kg(+GP//IIb/IIIa拮抗劑)ACTi.v.依諾肝素i.v.依
4、諾肝素0.75mg/kg0.50mg/kg以GPIIb/IIIa拮抗劑的使用作為分層條件N=3,528PCIACT=活化凝血時間;CABG=冠狀動脈旁路移植術(shù); GP=糖蛋白;UFH=普通肝素.MontalescotG,etal.NEnglJMed2006;355:1006-17主要研究終點：與普通肝素相比,依諾肝素顯著降低大出血相對風(fēng)險57%依諾肝素0.5mg/kg(n=1,070)依諾肝素0.75mg/kg(n=1,228)UFH(n=1,230)p=0.051p=0.01意向治療人群(N=3,528)5.96.58.501
5、2345678910輕微出血或大出血患者(%)p=0.007p=0.004p=0.30p=0.53–57%1.24.82.85.31.25.9大出血輕微出血MontalescotG,etal.NEnglJMed2006;355:1006-17依諾肝素組抗凝血水平達(dá)標(biāo)的病人比例 是普通肝素組的4倍p<0.001p<0.001使用了GPIIb/IIIa拮抗劑時，ACT的目標(biāo)=200-300秒；未使用GPIIb/IIIa拮抗劑時,ACT的目標(biāo)是300-350秒抗Xa活性=0.5-1.8IUMontalescotG,etal.NEngl
6、JMed2006;355:1006-17STEEPLE研究小結(jié)計劃行擇期PCI的患者使用依諾肝素iv，與UFH相比，可顯著減少出血并且療效相似依諾肝素0.5mg/kg在PCI術(shù)中使用更安全,抗Xa水平在0.5-0.9IU/ml時安全性/有效性最好與UFH相比,依諾肝素0.5mg/kg及0.75mg/kg有效降低大出血相對風(fēng)險57%與UFH相比，使用依諾肝素所觀察到的臨床利益為使用更輕松在PCI開始前單次iv沖擊用或不用GPⅡb／Ⅲa抑制劑時，劑量均相似無須抗凝監(jiān)測采用依諾肝素0.5mg/kg使得PCI后立即拔鞘成為可能抗凝治療在
7、STEMI患者擇期PCI中的應(yīng)用ExTRACT-TIMI25研究設(shè)計STEMI<6小時 符合溶栓指征由醫(yī)生根據(jù)情況選擇溶栓藥物普通肝素60U/kg負(fù)荷劑量，12U/kg/h維持48小時以上依諾肝素<75歲：30mgIV負(fù)荷劑量 皮下1.0mg/kgq12h(最多8天或用至出院) ≥75歲：無負(fù)荷劑量 皮下0.75mg/kgq12h(最多8天或用至出院)肌酐清除率（CrCl）≤30：1.0mg/kgq24h雙盲雙模擬期30天隨訪主要有效性終點：死亡或非致命性心梗 主要安全性終點：TIMI嚴(yán)重出血事件阿司匹林(ASA)最嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑O(shè)計：
8、充分考慮不同人群的實際情況，更接近真實世界的應(yīng)用最嚴(yán)格的隨訪：整個研究20,506例患者，僅3例失訪PCI-ExTRACT亞組研究：ExTRACT-TIMI25研究中共有4676例患者接受了PCI治療10,256例分入依諾肝素組ExTRACT-TIMI25研究中
