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1、傷寒浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院盛吉芳傷寒（typhoidfever）是由傷寒沙門菌經(jīng)腸道引起的全身性急性傳染病臨床表現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱、相對緩脈、全身中毒癥狀與消化道癥狀、玫瑰疹、肝脾腫大與白細(xì)胞減少等?？刹l(fā)心肌炎、中毒性肝炎、腸出血和腸穿孔。病原學(xué)傷寒沙門菌沙門菌屬D群，革蘭染色陰性短小桿菌，無芽胞、莢膜，有鞭毛，能運(yùn)動生活力強(qiáng)，耐低溫，水中存活2～3周、糞中1～2個月，冰凍環(huán)境可維持?jǐn)?shù)月60℃15min或煮沸即可殺死；對一般化學(xué)消毒劑敏感鞭毛圖4-4-1傷寒沙門菌。有鞭毛短桿菌菌體“O”抗原：屬特異性，抗體出現(xiàn)早鞭毛“H”抗原：種特異性，抗體出現(xiàn)晚表面“Vi”抗原：慢
2、性攜帶者調(diào)查流行病學(xué)傷寒傳染源病人：起病后2～4周傳染性最強(qiáng)帶菌者：不斷傳播或流行傳播途徑糞－口途徑傳播污染水源、食物、日常生活接觸蒼蠅與蟑螂等傳遞病原菌易感人群：普遍易感，病后免疫力持久流行特征與居住條件、衛(wèi)生習(xí)慣及教育程度密切相關(guān)水源、食物被污染可呈暴發(fā)流行終年可見，夏秋為多兒童及青壯年為多見發(fā)病機(jī)制細(xì)菌經(jīng)口（ID50=106CFU）腸道（系膜）淋巴組織繁殖傷寒腸第一次菌血癥膽囊骨髓、肝脾第二次菌血癥傷寒發(fā)病傷寒桿菌在吞噬細(xì)胞中生存——清除困難，依賴細(xì)胞免疫清除，易復(fù)發(fā)引起全身單核吞噬系統(tǒng)增生反應(yīng)——肝脾腫大，傷寒腸菌血癥和內(nèi)毒素血癥——全身中毒癥狀膽囊感染——
3、可長期攜帶，慢性帶菌者增生腫脹 潰瘍圖4-4-2傷寒腸病理生理腸道病理改變與四周病程關(guān)系第1周：淋巴組織增生腫脹呈紐扣樣突起，內(nèi)有大量巨噬細(xì)胞增生，常見被吞噬的紅細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和傷寒桿菌；第2周：腫大的淋巴結(jié)壞死；第3周：壞死組織脫落，形成潰瘍，易引起腸出血和腸穿孔；第4周：潰瘍逐漸愈合兒童淋巴組織未完全發(fā)育，少見潰瘍。脾臟：顯著增大，包膜緊張，質(zhì)軟。肝臟：輕度腫脹，包膜緊張，邊緣變鈍，肝細(xì)胞混濁變性和灶性壞死。臨床表現(xiàn)（一）典型傷寒潛伏期：7~23d，一般10~14d臨床分四期：初期、極期、緩解期、恢復(fù)期初期病程第1周緩慢發(fā)熱起病體溫逐漸升高，5~7d內(nèi)達(dá)高熱伴乏
4、力、食欲減退，多有便秘，偶有腹瀉少汗，少有畏寒極期病程第2~3周稽留熱：“白臉”——非充血“醉酒”貌神經(jīng)系統(tǒng)：表情淡漠、重聽、呆滯玫瑰疹：病程6~13d，胸腹部，分批出現(xiàn)消化道表現(xiàn)：食欲差，舌苔厚膩，多便秘，偶腹瀉，腹部不適，右下腹可有輕壓痛其它：肝脾腫大，相對緩脈傷寒面容緩解期病程第3~4周體溫逐步下降腹脹消失，食欲好轉(zhuǎn)，而易發(fā)生腸道并發(fā)癥恢復(fù)期病程第5周體溫正常，癥狀消失，逐漸恢復(fù)健康圖4-4-3傷寒玫瑰疹圖4-4-4典型傷寒自然病程示意圖（二）其他類型輕型：中度發(fā)熱，中毒癥狀輕，病程短，兒童多呈此型。逍遙型：癥狀輕，可照常工作生活，部分因腸出血或腸穿孔為首發(fā)癥
5、狀。遷延型：馳張熱或間歇發(fā)熱持續(xù)時間長達(dá)5周~數(shù)月，肝脾腫大明顯。常因免疫力低下或患慢性血吸蟲病。暴發(fā)型：急起病，重癥，常出現(xiàn)畏寒高熱、休克、中毒性腦病或心肌炎、DIC等。小兒傷寒：不典型，起病急胃腸道癥狀明顯，肝脾腫大明顯易出現(xiàn)支氣管炎外周血白細(xì)胞不減少少見腸出血和腸穿孔老年傷寒：不典型，發(fā)熱不高，易虛脫常并發(fā)支氣管炎和心肌炎胃腸功能紊亂，記憶力減退病程遷延，病死率高復(fù)發(fā)：熱退后1~3周，臨床癥狀再現(xiàn)血培養(yǎng)陽性因免疫功能低下，或抗菌治療不徹底再燃：病后2~3周體溫開始下降但未恢復(fù)正常時，體溫又再升高，血培養(yǎng)陽性因菌血癥未完全控制實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)WBC：正?；蚪档停?/p>
6、中性粒細(xì)胞減少EOS：嗜酸性細(xì)胞減少，隨病情好轉(zhuǎn)而上升作為病情觀察指標(biāo)。血培養(yǎng)病程第1～2周的陽性率最高（80%～90%）第3周約為50%第4周不易檢出復(fù)發(fā)時血培養(yǎng)可再度陽性已接受抗菌治療者可作血塊培養(yǎng)，去除血清中所含抗菌藥物，增加陽性機(jī)會骨髓液培養(yǎng)培養(yǎng)陽性率高于血培養(yǎng)，陽性持續(xù)時間亦較長對已用抗菌藥物治療，血培養(yǎng)陰性者尤為適用糞便培養(yǎng)第3～4周的陽性率較高慢性帶菌者可持續(xù)陽性１年尿培養(yǎng)早期常為陰性病程第3～4周有時可獲陽性結(jié)果，但須排除糞便污染尿液肥達(dá)（Vidal）試驗(yàn)病后1周左右出現(xiàn)抗體第3～4周的陽性率可達(dá)70%以上，效價亦較高，并可維持?jǐn)?shù)月有少數(shù)患者抗體陽性
7、較遲才出現(xiàn)，或者抗體效價水平較低約有10%～30%患者肥達(dá)反應(yīng)始終為陰性“同時高”（“O”抗體與“H”抗體同時增高），“步步高”（每5～7d復(fù)檢，抗體效價4倍增高），方有診斷價值并發(fā)癥（一）腸出血病程第2～4周，輕重不一飲食不當(dāng)、腹瀉等常為誘因大出血的發(fā)生率約2%～8%。大便可呈暗紅色血便及休克表現(xiàn)（二）腸穿孔病程第2～4周，發(fā)生率約3%～4%好發(fā)部位：回腸末段突發(fā)腹痛，右下腹為甚，冷汗、脈快、體溫與血壓下降。隨后出現(xiàn)明顯腹脹、腹部壓痛、反跳痛、腹肌強(qiáng)直等腹膜炎征象，肝濁音界縮小至消失外周血白細(xì)胞數(shù)增高伴核左移體溫再度升高腹部X線檢查可見膈下游離氣體征。其它并發(fā)
