小兒麻醉的基本問題

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1、小兒麻醉的基本問題(paediatrincanesthesia-basicconsiderations)●呼吸系統(tǒng)??與成人比較，嬰兒有以下特點(diǎn)：????頭大、頸短、舌大，鼻腔通道狹窄，用鼻腔呼吸，嬰兒喉位置較高較前,處在環(huán)狀軟骨(頸3／4)水平最狹窄處。會(huì)厭呈U型，成45度角。隆突較寬，在胸2(T2)水平(成年人在胸4水平），主支氣管成角兩側(cè)相等，出生時(shí)呼吸道有21—22節(jié)，三歲時(shí)23節(jié)。出生時(shí)肺泡數(shù)目為成人的10%。??胸壁順應(yīng)性，功能剩余氣低。新生兒呼氣末呼吸道關(guān)閉。閉氣量大于功能剩余氣量直到5歲。V／Q不相配增加。??由于肋骨呈水平狀，肋間肌較軟弱，腹部大，

2、潮氣量相對(duì)固定。肺泡每分鐘通氣量由于呼吸頻率增加而增加，而潮氣量卻不增加。新生兒呼吸頻率每分鐘約32次，1—13歲之間可根據(jù)[24—(年齡／2))／minl計(jì)算而得，呼吸周期是竇狀的，沒有呼氣暫停間隙。氧耗量相對(duì)的高[成年人3ml／(kg?min)，新生兒6ml／(kg?min))，剛出生時(shí)動(dòng)脈血氧分壓(Pa02)和CO2分壓(PaCO2)都低?！裥难芟到y(tǒng)??出生時(shí)肺血管阻力明顯下降，空氣充滿肺泡起到機(jī)械支撐血管作用，肺泡02張力升高；肺血管張力卻下降。流進(jìn)左心房血增加，使房間隔卵圓孔關(guān)閉。經(jīng)胎盤(大的低阻力血管)血流停止，使全身血管阻力增高。與這情況相配合的，是

3、肺血管阻力下降，使血反過來流經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管(左向右)，結(jié)果局部Pa02升高，使動(dòng)脈導(dǎo)管壁肌肉收縮，發(fā)生功能性關(guān)閉（但非永久性的），由于肺血管阻力易變性，缺氧或酸中毒可使新生兒循環(huán)暫時(shí)復(fù)原。??新生兒血量約85ml／kg，若出血量>10％，就應(yīng)當(dāng)開始輸血。??出生時(shí)血紅蛋白約18MG/1OOml，三個(gè)月后降至lOMG/lOOml。??小兒脈率高，血壓低(二歲時(shí)脈搏110次／分，血壓為95／55mmHg)，竇性心律不齊是常有的，所有其他不規(guī)律的心律是不正常的，他們有很大百分?jǐn)?shù)非收縮心肌(約60％，而成年人為30％)。心排出量隨年齡增加而增加，而不是每次心排出量增加。由于新生

4、兒右心室壁厚，要到6個(gè)月年齡時(shí)，左右心室厚度才相等。而后左心室變得較厚。●神經(jīng)系統(tǒng)??出生后第一年髓鞘還未完全形成。出生時(shí)對(duì)針刺無反應(yīng)，二周時(shí)有散播，三個(gè)月時(shí)有退縮現(xiàn)象。氟烷的MAC從成人的0.75％增加到新生兒的0．87％。嬰兒期為1．20％，這可能是由于中樞神經(jīng)發(fā)育還未成熟。但新生兒亦有高水平的內(nèi)啡呔(endorphins)和腦素(encephalin)(成人的3—4倍)。??麻醉性鎮(zhèn)痛劑易抑制CO2對(duì)通氣的反應(yīng)，肌注可待因(1MG/KG有安全的鎮(zhèn)痛作用。??????通氣的控制發(fā)生改變，周期性呼吸及睡眠無呼吸發(fā)生率增加。??交感神經(jīng)對(duì)出血反應(yīng)減弱。??在出生頭4

5、周，神經(jīng)肌肉接頭發(fā)育還不成熟，因此對(duì)非去極化肌松劑敏感。??●腎系統(tǒng)??出生時(shí)細(xì)胞外液量增加(為體重的40％，而成年人為30%)，許多藥的容量分布增加(如琥珀膽堿)。腎功能沒有完全成熟，到第一個(gè)月可成熟到80％，新生兒不能處理大量液體或鈉負(fù)荷。??出生第一周液體需要量低.以后體重在10kg以下,液體需要量升到4ml/（kg.h）,每天需要量可根據(jù)以下公式計(jì)算:??體重????????????每天需要量到10kg????????????100ml（kg.d)10-20kg????????????1000ml+50[體重(kg)-10]ml/(kg.d)20-30kg?

6、???????????1500ml+20[體重(kg)-20]ml/(kg.d)電解質(zhì)需要是鈉2～3mmol／(kg?d)，鉀1～2mmol/（kg.d）.●溫度??嬰兒體表面積／體重比率高，頭部所占體表比重大，如果兒童頭部暴露容易丟失熱量。他們對(duì)低溫反應(yīng)不成熟（不能寒戰(zhàn),血管收縮能力差)。他們?cè)谧仙井a(chǎn)生熱量，因而增加氧需要量。??足月嬰兒能應(yīng)付小的溫度改變，但未足月嬰兒需要放在恒溫室里。在臨界溫度以下，裸著的人不能保持他的體溫。成年人臨界溫度是6℃，而足月嬰兒則是23℃。??●禁食勺血糖??一歲以下嬰兒手術(shù)前禁食及手術(shù)后重新開始喂食延緩，可引起嚴(yán)重的低血糖。健

7、康的1-5歲小兒，停止喂食8小時(shí)，能夠維持正常的葡萄糖內(nèi)環(huán)境平衡狀態(tài)。??小兒麻醉——實(shí)際工作中應(yīng)考慮的問題??小兒麻醉的安全是基于清楚的了解基本問題所在。新生兒及較大小兒手術(shù)應(yīng)在特殊中心做。??●問題??(1)體形大小??需要不同規(guī)格的器械，如小于20kg兒童，需要用小兒呼吸系統(tǒng)。這種器具小兒麻醉醫(yī)師偶爾用它，會(huì)感到不熟悉。??(2)代謝??小兒代謝率較高及呼吸生理不夠成熟，使缺02和氧不飽和容易發(fā)生。??(3)體內(nèi)平衡機(jī)制??比較不能耐受情況的變化(如溫度和葡萄糖)。??●麻醉處理????●估計(jì)及手術(shù)前用藥??嬰兒情況的估計(jì)應(yīng)包括會(huì)見其父母，因?yàn)樗麄兛赡軙?huì)感