子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)治療

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1、子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)治療北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科黃惠芳目前提倡的治療l精確的手術(shù)病理分期，以手術(shù)治療為主，放療、化療以及激素治療為輔的綜合治療手術(shù)病理分期的目的l進(jìn)行準(zhǔn)確的手術(shù)病理分期，對(duì)有復(fù)發(fā)危險(xiǎn)的高危患者術(shù)后加以輔助治療，而避免對(duì)低?；颊叩倪^分治療l切除癌變子宮及有可能轉(zhuǎn)移的其他病灶，包括雙附件、腹膜后淋巴結(jié)、大網(wǎng)膜等手術(shù)病理分期的重要性11.過去臨床分期僅以宮腔深度及病理分級(jí)對(duì)I期患者再分亞型，常不準(zhǔn)確。美國GOG對(duì)I期內(nèi)膜癌進(jìn)行的前瞻性研究：621例臨床I期的患者中有22%已有子宮外的轉(zhuǎn)移手術(shù)病理分期的重要性2l內(nèi)膜癌臨床分期與手術(shù)分期比較分期IIIIIIIV未分期總計(jì)不符率Wolfson臨床1

2、2122526156(1991)手術(shù)12291213-156Gal臨床93----93(1991)手術(shù)72120--93手術(shù)病理分期的重要性32.II期子宮內(nèi)膜癌常受到宮腔內(nèi)腫瘤污染而使假陽性高達(dá)28~33.9%，甚至更高。手術(shù)病理分期的重要性4lII期內(nèi)膜癌臨床分期與手術(shù)分期的比較作者臨床II期手術(shù)II期假陽性率Wolfson(1991)22949.1Frauenhoffer(1998)461665.0華西醫(yī)科大學(xué)（1990）25676.0手術(shù)病理分期的重要性53.臨床分期得不到其它一些對(duì)估計(jì)預(yù)后有價(jià)值的信息。4.手術(shù)病理分期不僅分期準(zhǔn)確，還能夠準(zhǔn)確地估計(jì)預(yù)后，在此基礎(chǔ)上針對(duì)不同的情況選擇合

3、適的治療方案，提高生存率。臨床I期5年生存率75%手術(shù)I期5年生存率Ia100%、Ib97%、Ic93%基本手術(shù)步驟：à留腹水或腹腔沖洗液查找瘤細(xì)胞á夾住兩側(cè)宮角部，避免術(shù)中腫瘤擴(kuò)散?全面探查盆腹腔及腹膜后淋巴結(jié)，可疑處取活檢?子宮切除及附件切除基本手術(shù)步驟2?切下子宮應(yīng)立即剖開，肉眼估計(jì)肌層侵潤情況及腫瘤侵犯范圍?送病理確定病理分級(jí)及組織類型，并進(jìn)一步明確腫瘤的浸潤范圍?除Ia期及Ib期G1外均應(yīng)行腹膜后淋巴結(jié)切除基本手術(shù)步驟3?轉(zhuǎn)移癌切除è大網(wǎng)膜切除：晚期及組織類型不好的早期內(nèi)膜癌（包括透明細(xì)胞癌、漿液性癌等）子宮內(nèi)膜癌的子宮切除l有三種選擇：?全子宮切除?半根治子宮切除或稱次廣泛子宮切除

4、?根治或廣泛子宮切除110例臨床I期子宮內(nèi)膜癌不同術(shù)式預(yù)后PUMC回顧性分析：1986~1996年手術(shù)方式例數(shù)5年生存率復(fù)發(fā)率*TAH5489.513.9根治或半根治1492.59.1TAH+LN清掃4291.512.5*隨診>2年的71例子宮內(nèi)膜癌的附件切除l子宮內(nèi)膜癌卵巢轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為5~12%，故應(yīng)常規(guī)行雙側(cè)附件切除，同時(shí)應(yīng)行卵巢動(dòng)靜脈高位結(jié)扎。l但對(duì)<40歲的年輕患者如果手術(shù)病理分期為I期G1子宮內(nèi)膜樣癌，可保留一側(cè)卵巢，保留側(cè)卵巢應(yīng)術(shù)中送病理。子宮內(nèi)膜癌腹膜后淋巴結(jié)切除1.子宮內(nèi)膜癌腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，臨床I、II期的轉(zhuǎn)移率分別為10.6%和36.5%，因此主張切除。2.淋巴結(jié)切

5、除的作用是進(jìn)行正確手術(shù)分期，估計(jì)預(yù)后，有利于選擇術(shù)后治療。F有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者5年生存率分別為60%與90%FMaggino對(duì)北美48所婦科腫瘤中心的問卷調(diào)查：52.2%的婦瘤中心常規(guī)進(jìn)行淋巴結(jié)切除，48.5%行選擇性淋巴結(jié)切除，僅1所中心不作淋巴結(jié)切除不贊成淋巴清掃的理由lMariani(2000年)：Ia、Ib，G1或G2腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率5%(9/328)，如病灶<2cm者無一例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，故Ia、Ib，G1或G2內(nèi)膜癌病灶<2cm者不需淋巴清掃lPeterert及Greven等：I期子宮內(nèi)膜癌行淋巴清掃只能提供預(yù)后信息，不具有治療作用。l對(duì)具有腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因素患者術(shù)后進(jìn)行盆腔

6、放療，復(fù)發(fā)率僅為10%。子宮外轉(zhuǎn)移與腫瘤分級(jí)和侵潤深度相關(guān)。因此，一些學(xué)者提出可根據(jù)腫瘤分級(jí)和肌層浸潤深度來決定是否采用輔助治療，無需淋巴結(jié)清掃。主張全面分期和淋巴結(jié)清掃11.子宮內(nèi)膜癌臨床I、II期覆膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為10.6%和36.5%2.內(nèi)膜癌術(shù)前腫瘤病理分級(jí)與術(shù)后分級(jí)一致性很差，初次術(shù)后約20%G1腫瘤分級(jí)會(huì)提高。17%臨床I期患者有深肌層浸潤。I期內(nèi)膜癌術(shù)中冰凍切片判斷肌層浸潤及腫瘤病理分級(jí)的準(zhǔn)確性才達(dá)88%和84%。3.根據(jù)術(shù)中肉眼多見或冰凍結(jié)果決定是否需要全面分期手術(shù)的錯(cuò)誤率超過10%，而且無肌層浸潤患者中5%以后也會(huì)出現(xiàn)子宮以外的轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)。主張全面分期和淋巴結(jié)清掃24.已有

7、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者5年生存率明顯低于無轉(zhuǎn)移者(60%與96%)。Mariani(2000年)及Trimble(1999年)研究顯示腹膜后淋巴結(jié)清掃具有治療作用，尤其是對(duì)于已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者有明確治療作用。5.肉眼可見的淋巴結(jié)不多見，大多數(shù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常需通過病理確診。6.對(duì)于接受過訓(xùn)練、富有經(jīng)驗(yàn)的婦科腫瘤醫(yī)師進(jìn)行子宮和腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)是安全的，手術(shù)成功率可達(dá)97%，而淋巴清掃所需時(shí)間不長。子宮內(nèi)膜癌腹膜