《婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉》PPT課件

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1、婦產(chǎn)科麻醉承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科李玲婦科手術(shù)的麻醉麻醉特點(diǎn)臟器(子宮、輸卵管、卵巢及陰道)位于盆腔深部，要求麻醉有足夠的鎮(zhèn)痛和肌肉松弛。手術(shù)的特殊體位(頭低位或截石位)對患者呼吸及血流動力學(xué)的影響。病人以中老年為主，常并存高血壓、冠心病、貧血等，麻醉前應(yīng)給予治療和糾正。麻醉選擇硬膜外麻醉：一點(diǎn)穿刺法(L2-3)兩點(diǎn)穿刺法(T12-L1和L3-4)脊麻與硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉(L2-3或L3-4)(腰硬聯(lián)合麻醉)全身麻醉常見手術(shù)的麻醉子宮、卵巢及輸卵管切除手術(shù)(最常見)術(shù)前準(zhǔn)備麻醉方法的選擇術(shù)中管理常見手術(shù)的麻醉巨大卵巢腫瘤術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中管理病理生理改變麻醉選擇常見手術(shù)的

2、麻醉宮外孕破裂(最常見婦科急癥)病理生理的改變(休克分期)麻醉方法的選擇(失血程度)術(shù)中管理常見手術(shù)的麻醉宮腔鏡檢查與手術(shù)膨?qū)m介質(zhì)：為膨脹宮腔，視野清晰。減少子宮出血和便于操作。二氧化碳、低粘度液體(生理鹽水等)、高粘度液體(32%右旋糖酐-70)麻醉方法的選擇術(shù)中管理：預(yù)防迷走神經(jīng)緊張綜合征迷走神經(jīng)緊張綜合征該反應(yīng)源于敏感的宮頸管,受到擴(kuò)宮刺激傳導(dǎo)至Frankenshauser神經(jīng)節(jié),腹下神經(jīng)叢,腹腔神經(jīng)叢和右側(cè)迷走神經(jīng),而出現(xiàn)的臨床綜合征。臨床表現(xiàn):惡心、出汗、低血壓、心動過緩,嚴(yán)重者可至心跳驟停。宮頸明顯狹窄和心動過緩者尤應(yīng)注意預(yù)防。(靜脈給予阿托品)產(chǎn)科麻醉

3、麻醉特點(diǎn)麻醉藥對母體與胎兒的影響麻醉性鎮(zhèn)痛藥和麻醉藥的特點(diǎn)：有不同程度的中樞抑制作用。有一定數(shù)量通過胎盤屏障進(jìn)入胎兒血液循環(huán)，影響胎兒各器官的功能。麻醉藥對母體與胎兒的影響使用注意事項(xiàng)：必須慎重考慮用藥方式、劑量及用藥時間仔細(xì)評估胎兒和母體的全身情況避免胎兒在藥物抑制高峰時刻娩出，減少新生兒窒息的發(fā)生早產(chǎn)兒更應(yīng)慎重麻醉性鎮(zhèn)痛藥嗎啡極易通過胎盤，且透過早產(chǎn)兒血腦屏障的濃度大于哌替啶，可引起新生兒呼吸抑制。對母體的副作用有直立性低血壓、惡心、嘔吐、胃排空延遲。目前產(chǎn)科已棄用嗎啡(靜脈注射)。麻醉性鎮(zhèn)痛藥哌替啶母體靜脈注射50mg后，2分鐘內(nèi)胎血即可檢出，6分鐘后母、胎血

4、內(nèi)濃度達(dá)平衡。肌肉注射時，臍靜脈的哌替啶出現(xiàn)延遲，濃度亦較低。哌替啶在胎兒娩出前1小時內(nèi)或4小時以上使用時，不引起新生兒的呼吸抑制。有促進(jìn)宮縮作用，使宮縮頻率及強(qiáng)度增加，縮短第一產(chǎn)程。麻醉性鎮(zhèn)痛藥芬太尼在胎兒娩出前靜脈注射芬太尼，可迅速通過胎盤，使新生兒發(fā)生呼吸抑制。在第一產(chǎn)程，硬膜外應(yīng)用小劑量的芬太尼可以提供滿意的鎮(zhèn)痛，同時不產(chǎn)生運(yùn)動阻滯，對新生兒無不良影響。與低濃度局麻藥聯(lián)合應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛(無痛分娩)，同時加強(qiáng)子宮收縮，縮短第一產(chǎn)程。非巴比妥類鎮(zhèn)靜藥安定易于透過胎盤，靜脈注射10㎎后30-60秒內(nèi)、肌肉注射10-20㎎后3-5分鐘內(nèi)即可進(jìn)入胎兒。安定可引起新生兒

5、血內(nèi)游離膽紅素濃度增高，易誘發(fā)核黃疸。非巴比妥類鎮(zhèn)靜藥咪達(dá)唑侖抗焦慮、催眠及抗驚厥的作用為安定的1.5-2倍。高度親脂性，可迅速透過胎盤，但透過量少于安定。無鎮(zhèn)痛作用，但可降低吸入全麻藥的MAC，與麻醉性鎮(zhèn)痛藥有協(xié)同作用。有一定的呼吸抑制，對血流動力學(xué)也有影響。非巴比妥類鎮(zhèn)靜藥氯丙嗪主要用于先兆子癇和子癇病人，以達(dá)到解痙、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐及降壓作用。肌肉注射12.5-25㎎后1.5-2分鐘可通過胎盤，對子宮無明顯影響，過量可引起中樞抑制。少數(shù)敏感者可出現(xiàn)一過性黃疸，患有嚴(yán)重肝損害者慎用。非巴比妥類鎮(zhèn)靜藥氟哌利多安定作用相當(dāng)于氯丙嗪的200倍；鎮(zhèn)吐作用相當(dāng)于氯丙嗪的700倍

6、。靜脈注射后3-5分鐘即可在臍靜脈血中檢出，最佳效應(yīng)時間約3小時。對子宮肌張力無影響，過量可產(chǎn)生中樞抑制，臨產(chǎn)婦應(yīng)慎用?？捎绊懶律鷥篈pgar評分和神經(jīng)行為評分。局部麻醉藥酰胺類和酯類局麻藥注入硬膜外間隙后，母體靜脈血局麻藥濃度可在20-30分鐘時達(dá)最高值，臍靜脈血中濃度在30分鐘時達(dá)最高值。不同局麻藥進(jìn)入胎盤的速度不同，影響因素有：①局麻藥的蛋白結(jié)合度與母體血漿蛋白的結(jié)合度；②局麻藥的分子量；③局麻藥的脂質(zhì)溶解度；④局麻藥在胎盤中的分解代謝。全身麻醉藥氯胺酮1968年用于產(chǎn)科手術(shù)，具有催產(chǎn)、消除陣痛、增強(qiáng)子宮肌張力和收縮力的作用。對新生兒無抑制，偶可引起新生兒肌張

7、力增強(qiáng)和激動不安(有報道占2%)。禁用于有精神病史、妊娠中毒癥或先兆子宮破裂的孕婦。全身麻醉藥丙泊酚為靜脈催眠藥，具有起效快，維持時間短，蘇醒迅速的特點(diǎn)?？裳杆偻高^胎盤。藥品說明書強(qiáng)調(diào)：在妊娠期丙泊酚除用作中止妊娠外，不宜用于產(chǎn)科麻醉，且哺乳期母親用后對新生兒安全尚有顧慮。吸入全麻藥恩氟烷與異氟烷：低濃度吸入對子宮收縮的抑制較輕；可引起劑量相關(guān)的子宮收縮抑制，淺麻醉時對子宮抑制不明顯，對胎兒也無明顯影響；深麻醉對子宮有較強(qiáng)的抑制，容易引起分娩子宮出血，同時對胎兒不利。氧化亞氮：可迅速透過胎盤，對母體的呼吸、循環(huán)和子宮收縮力有增強(qiáng)作用。肌肉松弛藥產(chǎn)科理想的肌松藥應(yīng)