《椎管內(nèi)麻醉》課件

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1、第十一章椎管內(nèi)麻醉Intervertebralanesthesia第十一章椎管內(nèi)麻醉一、教學(xué)目標(biāo)與要求㈠掌握：1、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯、硬膜外間隙阻滯的概念。2、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的機(jī)制及對(duì)生理的影響。3、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的適應(yīng)癥、禁忌癥、麻醉中管理及并發(fā)癥的防治。4、硬脊膜外阻滯的機(jī)制及其生理影響。5、硬脊膜外阻滯的適應(yīng)癥、禁忌癥、麻醉中管理及并發(fā)癥的防治。㈡熟悉：1、小兒硬脊膜外阻滯的解剖生理特點(diǎn)、適應(yīng)癥、禁忌癥及并發(fā)癥。2、蛛網(wǎng)膜下隙與硬脊膜外聯(lián)合阻滯麻醉。㈢了解：1、骶管阻滯適應(yīng)癥、操作方法及注意事項(xiàng)。第十一章椎管內(nèi)麻醉Intervertebralanesthesia將局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下隙

2、，使脊神經(jīng)前后根阻滯的麻醉方法稱為蛛網(wǎng)膜下隙阻滯，簡(jiǎn)稱脊麻將局麻藥注入硬膜外間隙，使脊神經(jīng)根阻滯的麻醉方法，稱為硬膜外間隙阻滯，簡(jiǎn)稱硬膜外阻滯或硬膜外麻醉。椎管內(nèi)麻醉蛛網(wǎng)膜下隙阻滯subarachnoidspaceblock（脊麻spinalanesthesia、脊椎麻醉）鞍麻硬脊膜外間隙阻滯（硬膜外阻滯epiduralblock、硬膜外麻醉EA;epiduralanesthesia）骶管麻醉第十一章椎管內(nèi)麻醉第一節(jié)蛛網(wǎng)膜下隙阻滯一、概述蛛網(wǎng)膜下隙阻滯是將局麻藥注人到腦脊液中，局麻藥可隨腦脊液流動(dòng)擴(kuò)散腦脊液比重(1.003一1.009)分類（藥液比重）等比重藥液重比重藥液：局麻藥液中添

3、加適當(dāng)量葡萄糖(5%~10%葡萄糖液)的方法配制，可使藥液的比重達(dá)1.020以上輕比重藥液是以較大量(6-16m1)注射用水將局麻藥液稀釋而成記住記住隨著蛛網(wǎng)膜下隙阻滯范圍的擴(kuò)大，其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響也增加，并可影響呼吸功能高位脊麻：感覺(jué)阻滯平面超過(guò)T4低位脊麻：感覺(jué)阻滯平面T10平面以下鞍麻：阻滯范圍局限于會(huì)陰及臀部，單側(cè)阻滯：阻滯作用只限于(或主要限于)一側(cè)下肢或稱單側(cè)腰麻。，分類（按阻滯平面）二、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的機(jī)制及其對(duì)生理的影響(一)腦脊液的生理腦脊液cerebrospinalfluid透明澄清pH為7.4比重specificgravity1.003~1.009成人腦脊液約12

4、0～150ml腦室cerebralventricle60-70ml在顱蛛網(wǎng)膜下隙35~40ml脊蛛網(wǎng)膜下隙內(nèi)約25~35ml＋＋記住(二)蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的作用直接作用directaction于脊神經(jīng)前后根及脊髓間接作用indirectaction由于自主神經(jīng)麻痹所產(chǎn)生的生理影響是脊麻的。1·直接作用(1)作用部位:脊神經(jīng)前后根和脊髓感覺(jué)神經(jīng)纖維及交感神經(jīng)纖維對(duì)局麻藥特別敏感運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維敏感性較差局麻藥進(jìn)人脊髓有兩個(gè)途徑1.腦脊液中局麻藥透過(guò)軟膜直接到達(dá)脊髓2.局麻藥沿Virchow-Robin間隙穿過(guò)軟膜到達(dá)脊髓深部。脊髓內(nèi)，精細(xì)的感覺(jué)如輕觸及分辨溫度完全被阻滯而疼痛及運(yùn)動(dòng)功能的阻滯并

5、不完全。1.軟腦膜2.Virchow-Robin間隙(2)阻滯順序自主神經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)纖維運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維本體感覺(jué)纖維阻滯順序消退順序血管舒縮神經(jīng)纖維寒冷刺激溫感消失慢痛快痛觸覺(jué)消失對(duì)不同溫度的辨別壓力感消失運(yùn)動(dòng)麻痹本體感消失本體感覺(jué)是指肌、腱、關(guān)節(jié)等運(yùn)動(dòng)器官本身在不同狀態(tài)（運(yùn)動(dòng)或靜止）時(shí)產(chǎn)生的感覺(jué)（例如，人在閉眼時(shí)能感知身體各部的位置）。因位置較深，又稱深部感覺(jué)。記住(3)阻滯平面差別:交感神經(jīng)阻滯平面比感覺(jué)消失平面高2~4神經(jīng)節(jié)段另外運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯平面又常比感覺(jué)消失平面低1~4節(jié)段。(4)局麻藥的臨界濃度:不同濃度的局麻藥，可以有選擇地阻滯不同的神經(jīng)纖維。以腦脊液內(nèi)普魯卡因濃度為例，0.2m

6、g/ml時(shí)，可阻滯血管舒縮纖維0.3～0.5mg/ml時(shí)，阻滯感覺(jué)纖維0.5~0.75mg/ml阻滯運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維2·間接作用(全身影響)(1)對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響:阻滯胸腰段交感神經(jīng)血管收縮纖維后，產(chǎn)生血管擴(kuò)張，繼而發(fā)生循環(huán)動(dòng)力改變，其程度與交感神經(jīng)節(jié)前纖維被阻滯的平面高低相一致。高位脊麻脊麻:T4以上中位脊麻:T5-T9低位脊:麻T(mén)10以下交感神經(jīng)阻滯小動(dòng)脈擴(kuò)張組織灌流量增多小靜脈擴(kuò)張周圍血管阻力下降心率減慢心排出量下降低血壓回心血量減少右心房壓下降脊麻對(duì)循環(huán)的影響心臟作功下降冠狀動(dòng)脈灌流量下降靜脈心臟反射》頸總動(dòng)脈主動(dòng)脈反射，(2)對(duì)呼吸的影響肋間肌麻痹廣泛，便可能引起通氣量不足膈神經(jīng)

7、被阻滯阻滯平面上達(dá)頸部時(shí)，可發(fā)生呼吸停止。術(shù)前用藥或麻醉輔助藥用量大產(chǎn)生呼吸抑制腹壓增高阻礙膈肌活動(dòng)PaO2降低，PaCO2輕度上升。脊麻平面過(guò)高(T4-5)，有可能誘發(fā)支氣管痙攣。(3)對(duì)胃腸道影響:胃腸蠕動(dòng)增強(qiáng)胃液分泌增多幽門(mén)括約肌及奧狄括約肌均松弛，膽汁反流人胃。滿胃病人可能發(fā)生反流及逆蠕動(dòng)高位脊麻開(kāi)始起效時(shí)，很多病人感到腸痙攣性疼痛脊麻時(shí)發(fā)生惡心嘔吐的原因胃腸蠕動(dòng)增強(qiáng)膽汁反流人胃低血壓腦缺氧手術(shù)牽拉內(nèi)臟等阿托品不能控制惡心嘔吐采用對(duì)癥治