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《2014版死亡醫(yī)學(xué)證明(推斷書)及填表說明》由會員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫。
1、附件1居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書______省(自治區(qū)、直轄市)______市(地區(qū)、州、盟)______縣(區(qū)、旗)行政區(qū)劃代碼□□□□□□編號：□□□□□□□□□□□□□□□□□第一聯(lián)填寫單位存根死者姓名 性別1男，0未知的性別2女，9未說明的性別民族 國家或地區(qū) 有效身份證件類別1身份證,2戶口簿,3護(hù)照4軍官證,5駕駛證6港澳通行證,7臺灣通行證9其他法定有效證件證件號碼 年齡 婚姻狀況1未婚,2已婚,3喪偶4離婚,9未說明出生日期年月日文化程度1研究生,2大學(xué),3大專4中專,5技校,6高中7初中及以下個(gè)人
2、身份11公務(wù)員,13專業(yè)技術(shù)人員,17職員21企業(yè)管理者,24工人,27農(nóng)民,31學(xué)生37現(xiàn)役軍人,51自由職業(yè)者,54個(gè)體經(jīng)營者70無業(yè)人員,80離退休人員,90其他死亡日期年月日時(shí)分死亡地點(diǎn)1醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),2來院途中,3家中4養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu),9其他場所,0不詳死亡時(shí)是否處于妊娠期或妊娠終止后42天內(nèi)1是，2否生前工作單位 戶籍地址 常住地址 可聯(lián)系的家屬姓名 聯(lián)系電話 家屬住址或工作單位 致死的主要疾病診斷疾病名稱（勿填癥狀體征）發(fā)病至死亡大概間隔時(shí)間I.(a)直接死亡原因 (b)引起(a)的疾病或情況 (c
3、)引起(b)的疾病或情況 (d)引起(c)的疾病或情況 II.其他疾病診斷（促進(jìn)死亡，但與導(dǎo)致死亡無關(guān)的其他重要情況） 生前主要疾病最高診斷單位1三級醫(yī)院,2二級醫(yī)院,3鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu),4村衛(wèi)生室,9其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),0未就診生前主要疾病最高診斷依據(jù)1尸檢,2病理,3手術(shù),4臨床+理化5臨床,6死后推斷,9不詳醫(yī)師簽名 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)蓋章填表日期：年月日(以下由編碼人員填寫)根本死亡原因:ICD編碼：死亡調(diào)查記錄死者生前病史及癥狀體癥：以上情況屬實(shí)，被調(diào)查者簽字：被調(diào)查者姓名 與死者關(guān)系 聯(lián)
4、系電話 聯(lián)系地址或工作單位 死因推斷 調(diào)查者簽名調(diào)查日期年月日注：①此表填寫范圍為在家、養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)、其他場所正常死亡者；②被調(diào)查者應(yīng)為死者近親或知情人；③調(diào)查時(shí)應(yīng)出具以下資料：被調(diào)查者有效身份證件，居住地居委會或村委會證明，死者身份證和/或戶口簿、生前病史卡。居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書行政區(qū)劃代碼□□□□□□編號：□□□□□□□□□□□□□□□□□第二聯(lián)公安部門保存死者姓名 性別 民族 國家或地區(qū) 年齡 身份證件類別 證件號碼 常住地址 出生日期年月日死亡日期年月日死亡地點(diǎn) 死亡原因 家屬姓名 聯(lián)系電話 家屬住址
5、或單位 醫(yī)師簽名 民警簽名 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)蓋章年月日派出所意見(蓋章)年月日 注：①死者家屬持此聯(lián)到公安機(jī)關(guān)辦理戶籍注銷手續(xù)；②無醫(yī)師及民警簽字、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及派出所蓋章無效。------------------------------------------------------------------------------- 居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書 行政區(qū)劃代碼□□□□□□編號：□□□□□□□□□□□□□□□□□第三聯(lián)死者家屬保存死者姓名 性別 民族 國家或地區(qū) 年齡 身份證件類別 證件號碼 常住地址 出
6、生日期年月日死亡日期年月日死亡地點(diǎn) 死亡原因 家屬姓名 聯(lián)系電話 家屬住址或單位 醫(yī)師簽名 民警簽名 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)蓋章年月日派出所意見(蓋章)年月日 注：①死者家屬持此聯(lián)到公安機(jī)關(guān)簽章；②無醫(yī)師及民警簽字、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及派出所蓋章無效；③死于救治機(jī)構(gòu)以外的死亡原因系死后推斷。------------------------------------------------------------------------------- 居民死亡殯葬證 行政區(qū)劃代碼□□□□□□編號：□□□□□□□□□□□□□□□□□第四
7、聯(lián)殯葬管理部門保存死者姓名 性別 民族 國家或地區(qū) 年齡 身份證件類別 證件號碼 常住地址 出生日期年月日死亡日期年月日死亡地點(diǎn) 死亡原因 家屬姓名 聯(lián)系電話 家屬住址或單位 醫(yī)師簽名 民警簽名 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)蓋章年月日派出所意見(蓋章)年月日 注：①死者家屬持此證到殯儀館辦理尸體火化手續(xù)；②死于救治機(jī)構(gòu)，醫(yī)師簽字及醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)蓋章有效；死于非救治機(jī)構(gòu)，醫(yī)師及民警簽字、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及派出所蓋章有效。填表說明《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》（以下簡稱《死亡證》）是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)出具的、說明居民死亡及其原因的醫(yī)學(xué)證明，是人口
8、管理與生命統(tǒng)計(jì)的基本信息來源。因此，要求填寫者及相關(guān)人員以嚴(yán)肅、認(rèn)真、科學(xué)的態(tài)度對待此項(xiàng)工作。一、填寫范圍中國大陸境內(nèi)正常死亡的中國公民、臺港澳居民和外國人，包括未登記戶籍的死亡新生兒。二、填寫人（一）醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、來院途中死亡者：由負(fù)責(zé)救治的執(zhí)業(yè)醫(yī)師填寫。（二）家中、養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)、其他場所正常死亡者：由本轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)調(diào)查的執(zhí)
