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《內(nèi)科冠心病病歷》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在學術(shù)論文-天天文庫。
1、山陽縣晨輝醫(yī)院入院記錄住院病區(qū)：內(nèi)科住院號：5033姓名:許兆記性別:男出生日期:1945-06-30年齡:67歲婚姻狀況:已婚職業(yè):農(nóng)民出生地:陜西省山陽縣民族:漢國籍:中國身份證：612525194506304318工作單位及地址：無單位電話：15591423569戶口地址：山陽縣寬坪鎮(zhèn)河口村家庭郵編726400單位郵編726400聯(lián)系人：許兆記關(guān)系：本人地址：山陽縣寬坪鎮(zhèn)河口村聯(lián)系人電話：15591423569入院日期時間2012-04-03病歷書寫日期時間2012-04-03特殊生理------特殊工種------特殊治療-----病史敘述者患者本人可靠程度可靠主訴：胸悶、
2、心慌、氣短3月，加重7天現(xiàn)病史：患者于3月前自感心前區(qū)不適，到縣級醫(yī)院就診，診斷為：肺心病，當時按肺心病治療，有所好轉(zhuǎn)，隨后長期西藥及中藥口服治療，病情平穩(wěn)，近一周天來，胸悶，心慌，氣短加重，為求進一步治療，于2012年04月03日前來我院就診，門診以“肺心病”收住院，患者自發(fā)病以來神志清，精神差，無頭痛，頭暈，無粉紅色泡沫痰，無端坐呼吸，下肢無水腫，無惡心，嘔吐，食欲不佳，大便如常，小便困難。既往史：既往體健，否認有肝炎、結(jié)核等急慢性傳染性病史。否認藥物過敏及食物中毒史，有粉塵接觸史4年，否認外傷手術(shù)史，否認有輸血及血制品史。預(yù)防接種史不詳。個人史：生居本地，無疫區(qū)接觸及外地久居
3、史，無特殊不良嗜好?；橐鍪罚哼m齡婚配，配偶體質(zhì)一般生育史：婚后育1子1女，均體健家族史：父母已故，否認家族中遺傳有遺傳病史。入院查體體溫:34.8℃ 呼吸:20次/分心率:110次/分血壓:100/60mmhg患者神志清，精神可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，步入病區(qū)，自動體位，查體合作，全身皮膚黏膜無黃染及出血點，淺表淋巴結(jié)無腫大，頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血及蒼白，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑為3毫米。眼球活動自如，對光反應(yīng)靈敏。耳廓對稱無畸形，聽力正常，外耳道無異常分泌物，雙耳后乳頭區(qū)無竇道及壓痛，鼻翼無煽動，鼻中隔居中，各副鼻竇區(qū)無壓痛，口唇輕度發(fā)紺，口腔黏膜無潰瘍，
4、咽部不紅，雙側(cè)扁桃體不大，頸軟，氣管居中，甲狀腺未及腫大，胸廓對稱無畸形，胸廓擠壓實驗陰性，雙側(cè)呼吸動度一致。未觸及語顫及語音無增強，雙肺叩診濁音，呼吸音粗，雙肺可聞及濕性啰音，未聞及胸膜磨察音。心前區(qū)無隆起，心界向不大、心尖搏動無彌散，心音遙遠，強弱不等，心律絕對不齊，心率110次／分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，未見腸形及蠕動波，未見腹壁靜脈曲張、肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性。移動性濁音陰性，腸鳴音3-5次/分，脊柱生理彎曲無畸形，活動自如，各棘突間無壓痛，四肢對稱無畸形、活動自如，骨盆擠壓及分離試驗陰性，肛門及外生殖器未查，生理反射存在，病理反射未引出。?？?/p>
5、情況：口唇輕度發(fā)紺，口腔黏膜無潰瘍，咽部不紅，雙側(cè)扁桃體不大，頸軟，氣管居中，甲狀腺未及腫大，胸廓對稱無畸形，胸廓擠壓實驗陰性，雙側(cè)呼吸動度一致。未觸及語顫及語音無增強，雙肺叩診濁音，呼吸音粗，雙肺可聞及濕性啰音，未聞及胸膜磨察音。心前區(qū)無隆起，心界不大、心尖搏動無彌散，心音遙遠，強弱不等，心律絕對不齊，心率110次／分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。輔助檢查：血常規(guī)：WBC7.0×109/LRBC3.76×1012/LHGB125g/L 心電圖：異位心率，心率135次/分，心電軸右偏1.房顫伴快速心率失常胸片示：1.矽肺伴肺部感染2.代償性肺氣腫，肺心病B超示：前列腺肥大入院診斷
6、：1.慢性肺源性心臟病2.前列腺肥大住院醫(yī)師：主治醫(yī)師：第2頁第2頁病程記錄一姓名：許兆記性別：男年齡:67歲床號：518床住院號：50332012-04-03-11:30首次病程記錄患者：許兆記、男、67歲、農(nóng)民。以“胸悶、心慌、氣短3月，加重7天”之主訴入院。入院查體：體溫:34.8℃呼吸:20次/分心率:110次/分血壓:100/60mmhg,患者神志清，精神可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，步入病區(qū)，自動體位，查體合作，全身皮膚黏膜無黃染及出血點，淺表淋巴結(jié)無腫大，頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血及蒼白，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑為3毫米。眼球活動自如，對光反應(yīng)靈敏。耳
7、廓對稱無畸形，聽力正常，外耳道無異常分泌物，雙耳后乳頭區(qū)無竇道及壓痛，鼻翼無煽動，鼻中隔居中，各副鼻竇區(qū)無壓痛，口唇輕度發(fā)紺，口腔黏膜無潰瘍，咽部不紅，雙側(cè)扁桃體不大，頸軟，氣管居中，甲狀腺未及腫大，胸廓對稱無畸形，胸廓擠壓實驗陰性，雙側(cè)呼吸動度一致。未觸及語顫及語音無增強，雙肺叩診濁音，呼吸音粗，雙肺可聞及濕性啰音，未聞及胸膜磨察音。心前區(qū)無隆起，心界不大、心尖搏動無彌散，心音遙遠，強弱不等，心律絕對不齊，心率110次／分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，未
