病歷.冠心病.doc

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1、住院病歷科別：內(nèi)科住院號(hào):201姓名：XXXXX籍貫：XXXXXX性別：男出生：1963年12月13日年齡：50歲民族：漢現(xiàn)住址：杭后婚姻：已工作單位：無職業(yè)：無入院日期：2013年6月7日上午11時(shí)0分病史陳述者：本人病歷完成日期：2013年6月7日可靠程度：可靠過敏史：無主訴：反復(fù)心悸、胸悶2年，加重一周。現(xiàn)病史:患者于2年前無明顯誘因出現(xiàn)心悸、胸悶癥狀，在巴市醫(yī)院檢查確診為冠心病，確診以來一直口服消心痛、丹參滴丸等藥物治療，癥狀好轉(zhuǎn)。近一周生氣后復(fù)發(fā)心悸、胸悶癥狀，今日為求系統(tǒng)方便治療，故入我院求治。以“冠心病”收入院?；颊叽舜伟l(fā)病精神、睡

2、眠欠佳，飲食差，二便正常。 既往史：既往冠心病史2年，腰椎間盤突出3年。否認(rèn)有肝炎、結(jié)核等傳染病史。無藥物及食物過敏史，無外傷、手術(shù)及輸血史。 系統(tǒng)回顧呼吸系統(tǒng)：無咯血、呼吸困難、胸痛、食欲不振、發(fā)冷、發(fā)熱、盜汗史。循環(huán)系統(tǒng)：胸悶、氣短，偶有心前區(qū)疼痛、呼吸困難，無咳嗽、咯血，無水腫、腹水、肝區(qū)疼痛。無風(fēng)濕熱等病史。消化系統(tǒng)：食欲差、無反酸，無噯氣、吞咽困難、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉、嘔血及黑便史，無發(fā)熱與皮膚鞏膜黃染，無體力、體重的改變，無口腔疾病，上述癥狀與食物種類、性質(zhì)的關(guān)系及精神因素?zé)o影響。泌尿生殖系統(tǒng)：無尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難及

3、浮腫史，尿量和夜尿量如常，尿的顏色淡黃色，無尿潴留及尿失禁等，無腹痛，無放射痛，無咽炎、水腫、出血。血液系統(tǒng)：無蒼白、乏力、頭暈、皮下瘀點(diǎn)、瘀斑、反復(fù)鼻衄、齒齦出血、黃染、出血點(diǎn)、血腫、淋巴結(jié)腫大、肝腫大、脾腫大、骨骼痛史。內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)：無營(yíng)養(yǎng)障礙、怕熱、乏力、多飲、多食、多汗、消瘦、胃寒、頭痛、視力障礙、心悸、食欲異常、煩渴、多尿、水腫史，無體格、骨骼、甲狀腺、體重、皮膚、毛發(fā)等改變，無發(fā)育畸形、性功能改變、第二性征變化及性格改變。神經(jīng)精神系統(tǒng)：無眩暈、耳鳴、暈厥、失眠或嗜睡、意識(shí)障礙、抽搐、癱瘓、視力障礙、感覺異常、性格改變、記憶力和智力

4、減退及精神錯(cuò)亂史。肌肉骨骼系統(tǒng)：四肢關(guān)節(jié)無畸形、疼痛、運(yùn)動(dòng)障礙，無外傷、骨折、關(guān)節(jié)脫位、先天畸形史，無肌肉麻木、疼痛、痙攣、萎縮、癱瘓。個(gè)人史:出生原籍，生活條件一般，無疫水疫區(qū)涉入史。無煙酒嗜好，否認(rèn)吸毒史?；橛?已婚，21歲結(jié)婚..生育1男2女均體健。家族史:否認(rèn)家族傳染性、遺傳傾向性疾病史。 體格檢查一般情況：體溫：36.5℃，脈搏：88次/分，呼吸：20次/分，血壓：140/90mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)欠佳，體型勻稱型，神志清楚，自動(dòng)體位，面色紅潤(rùn)，步態(tài)平穩(wěn)，對(duì)答切題，體檢合作。皮膚：皮膚：無蒼白、潮紅、發(fā)紺、黃染、色素沉著，皮膚濕度如

5、常、彈性可，無皮疹、出血點(diǎn)、皮下結(jié)節(jié)、腫塊、蜘蛛痣、潰瘍、疤痕，毛發(fā)分布正常。淋巴結(jié)：全身或局部淺表淋巴結(jié){頜下、耳后、頸部、腋窩、腹股溝及鎖骨上}未觸及腫大，及壓痛。頭部頭顱：大小、形狀正常，無畸形、壓痛、腫塊、外傷及瘢痕，頭發(fā)量、色澤、分布如常。眼部：眉毛無脫落，睫毛無倒生，雙眼瞼未見浮腫、下垂、閉合不全。眼球無突出、凹陷，運(yùn)動(dòng)自如，結(jié)膜無充血、水腫、蒼白、出血點(diǎn)，鞏膜瓷白色，角膜透明，兩側(cè)瞳孔等大等圓，左直徑3mm，右直徑3mm，對(duì)光反射靈敏，調(diào)節(jié)與輻輳反射靈敏。耳部：耳廓無畸形，外耳道無溢膿，乳突無壓痛，聽力雙側(cè)正常。鼻部：無鼻翼煽動(dòng)，畸

6、形、阻塞、分泌物、鼻衄，鼻中隔無偏曲，嗅覺無異常，副鼻竇區(qū)無壓痛。口腔：口唇紅潤(rùn)，無皰疹、皸裂、潰瘍，有齲齒、義齒、缺牙，無殘根，齒齦無腫脹、出血及溢膿，舌質(zhì)紅，未見鏡面舌、地圖舌、牛肉舌、黑毛舌、草莓舌，伸舌居中，舌肌無震顫，口腔粘膜無潰瘍、充血，咽后壁無淋巴濾泡增生，扁桃體無腫大及膿性分泌物，軟腭運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，懸雍垂居中。頸部：對(duì)稱，活動(dòng)自如，頸無抵抗，無頸靜脈怒張及動(dòng)脈異常搏動(dòng)，氣管居中，甲狀腺無腫大、結(jié)節(jié)、觸痛及血管雜音。胸部胸廓：胸廓如常，無肋間隙增寬或變窄。彈性可，無壓痛，兩側(cè)運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，無靜脈曲張及壓痛，雙側(cè)乳頭對(duì)稱。肺臟視診：呼吸運(yùn)動(dòng)兩

7、側(cè)對(duì)稱，節(jié)律規(guī)則。觸診：兩側(cè)呼吸動(dòng)度相等，語顫對(duì)稱，無胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。叩診：兩肺呈清音，兩側(cè)肺下界在大致相同。聽診：正常呼吸音，兩肺未聞及干、濕啰音及胸膜摩擦音。心臟視診：心尖搏動(dòng)位置、范圍如常，心前區(qū)無異常搏動(dòng)、隆起。觸診：心尖搏動(dòng)最強(qiáng)位于左鎖中線第五肋間隙內(nèi)0.5cm處，無抬舉性搏動(dòng)、震顫或心包摩擦感。叩診：心濁音界正常。鎖骨中線距離前正中線8cm。聽診：心率88次/分，心律齊，未聞及雜音，無心音分裂、第三、四心音及雜音，無心包摩擦音。血管橈動(dòng)脈：脈搏頻率88次/分、節(jié)律、強(qiáng)度兩側(cè)對(duì)稱，無奇脈、水沖脈、交替脈、脈搏短絀。周圍血管征：無

8、毛細(xì)血管搏動(dòng)、槍擊音、動(dòng)脈異常搏動(dòng)。腹部視診：腹部平坦，兩側(cè)對(duì)稱，無腹壁靜脈顯露、怒張、曲張、胃腸型、蠕動(dòng)波、異常搏動(dòng)及手術(shù)疤痕。觸診：