直腸息肉病歷

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1、第1次入院過(guò)敏史：無(wú)住院號(hào)：20140100021姓名盧磊性別男性年齡25籍貫淮濱職業(yè)農(nóng)民婚配已婚民族漢入院時(shí)間2014.1.20身份證號(hào)411527198802098531現(xiàn)在住址工作單位張莊鄉(xiāng)九里村聯(lián)系電話病史采集時(shí)間2014.1.20聯(lián)系人姓名丁鴿與患者關(guān)系病史陳述者本人聯(lián)系人住址張莊鄉(xiāng)九里村聯(lián)系人電話可靠程度可靠病史主訴：便血3年，加重1月?，F(xiàn)病史：患者肛門不適5年，便血3年，加重1月。門診以‘直腸息肉',收住我科，發(fā)病以來(lái)，大便稀，睡眠差，體重減輕。既往史：有便血史。個(gè)人史：生于本地，長(zhǎng)期外出。家族史：無(wú)傳

2、染病史。體格檢查生命體征：T37℃P70次/分R18次/分BP110/60mmHg一般檢查：發(fā)育：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)：營(yíng)養(yǎng)一般，神志：神志清，體位：自動(dòng)體位，面容與表情：面容與表情,慢性病榮。對(duì)檢查是否合作。合作。皮膚、粘膜：無(wú)黃染。淋巴結(jié)：無(wú)腫大。頭顱：無(wú)畸形。口腔：無(wú)異常。頸部：頭部檢查體征，無(wú)肝靜脈回流征，無(wú)頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，無(wú)頸靜脈怒張，氣管位置。胸部：胸部對(duì)稱，無(wú)局部隆起、塌陷、壓痛、無(wú)胸壁下皮下氣腫、靜脈曲張。肺部：聽(tīng)診：肺部聽(tīng)診結(jié)果，無(wú)語(yǔ)音傳導(dǎo)(語(yǔ)音傳導(dǎo))、干濕性啰音、胸膜摩擦音。心：視診：無(wú)心前區(qū)有隆起，心

3、尖搏動(dòng)或心臟搏動(dòng)位置、部位，范圍，正常。觸診：心尖搏動(dòng)的性質(zhì)，震顫，心包摩擦感。均正常。叩診：右（cm）肋間左（cm）2Ⅱ23Ⅲ34Ⅳ3.5Ⅴ7左鎖骨中線距前正中線9cm。聽(tīng)診:心率:70次/秒,心律：心律，齊，無(wú)雜音，A2比較P2強(qiáng)。周圍血管征：毛細(xì)血管搏動(dòng)，射槍音，水沖脈，動(dòng)脈波動(dòng)。腹部：視診：形狀，呼吸運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)。觸診：腹肌緊張，壓痛，無(wú)反跳痛，無(wú)液波震顫、腫塊。肝臟：無(wú)結(jié)點(diǎn)、壓痛、搏動(dòng)。膽囊：，murphy征?！?》脾臟：大小，正常。腎臟：【選項(xiàng)數(shù)據(jù)】

4、bk"?>insertfield壓痛zdy0017243000zz9390s壓痛s.02.007

5、體格檢查：腹部s.02體格檢查00"壓痛。膀胱：無(wú)膨脹、腎及輸尿管壓痛點(diǎn)，無(wú)壓痛。叩診：無(wú)肝區(qū)叩擊痛，無(wú)高度鼓音，無(wú)肝區(qū)叩擊痛。聽(tīng)診：腸鳴音強(qiáng)，無(wú)震水音，血管雜音、。肛門直腸：視病情需要檢查。視診：有腫塊，裂痕，創(chuàng)面，糜爛。直腸指檢括約肌緊張度，

6、緊張，指診：狹窄、疼痛、指套染血。男性：無(wú)異常。脊柱與四肢：脊柱：無(wú)壓痛、擊痛，四肢：無(wú)畸形。專科情況：內(nèi)鏡下可見(jiàn)乳頭狀腫物，表面糜爛。有血性分泌物。直腸1.3.11點(diǎn)觸及質(zhì)軟包塊達(dá)粘膜區(qū)，指套染血。肛門口松弛，脫出物長(zhǎng)圓而大，有環(huán)狀溝紋，多呈錐體形，表面附有黏液。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查結(jié)果：血常規(guī)、血凝：正常。心電圖、胸透：未見(jiàn)異常。入院診斷：[]直腸息肉、痔瘡病史記錄者：董文遠(yuǎn)病史審閱者：董文遠(yuǎn)記錄日期：20014.1.20