《川崎病診治進(jìn)展》PPT課件

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1、川崎病研究進(jìn)展劉瀚旻自上世紀(jì)60年代日本川崎富作首次報道以來,至今日本已報道川崎病16萬病例，亞、歐、美、澳洲及南非世界各地均有報道。在許多國家,川崎病已取代風(fēng)濕熱成為兒童后天性心臟病的主要病因，因此引起兒科醫(yī)生的普遍重視。隨著對川崎病認(rèn)識的不斷深入，其病因?qū)W、診斷學(xué)及治療學(xué)方面都有不同程度的進(jìn)展。美國心臟學(xué)會2004年也對川崎病的臨床指南重新修訂?，F(xiàn)就一些熱點問題綜述如下：病因?qū)W本病病因至今尚未完全明確。大量流行病學(xué)及臨床觀察發(fā)現(xiàn)KD所具有區(qū)域性流行、明顯季節(jié)性、疾病自限性以及高發(fā)于嬰幼兒而成人罕見的特點，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為本病與感染有關(guān)，高度提示KD

2、的病原是一種自然環(huán)境中普遍存在的微生物。免疫系統(tǒng)高度活化導(dǎo)致的血管炎損害已得到公認(rèn)。發(fā)病機制假說：超抗原致病學(xué)說雖然至今尚未找到直接的致病微生物，但近年來許多研究者認(rèn)為KD是微生物毒素以超抗原介導(dǎo)機制所引起的免疫性血管炎綜合征。超抗原：某些細(xì)菌產(chǎn)物可使很高比例的T細(xì)胞激活,由于這類物質(zhì)具有強大的激活能力,故被稱為超抗原。主要包括：葡萄球菌腸毒素中毒性休克綜合征毒素表皮剝脫性毒素鏈球菌致熱外毒素小腸結(jié)腸類耶氏菌膜蛋白該假說最新研究提出：川崎病免疫系統(tǒng)異?；罨瘜?dǎo)致的血管炎性損傷，須經(jīng)下述兩個步驟：微生物毒素類超抗原引起循環(huán)中TCR2Vβ制性的T細(xì)胞多克

3、隆激活；由超抗原活化的T細(xì)胞循環(huán)池中的自身反應(yīng)性T細(xì)胞表達(dá)針對靶器官(血管組織)的歸巢受體。這些表達(dá)歸巢受體的自身反應(yīng)性T細(xì)胞以特殊機制滲透入血管壁，并識別血管組織內(nèi)的自生抗原，觸發(fā)細(xì)胞與分子炎性反應(yīng)的級聯(lián)事件，導(dǎo)致免疫性血管炎的發(fā)生。發(fā)病機制假說：細(xì)菌熱休克蛋白作用研究發(fā)現(xiàn)川崎病患兒對結(jié)核菌素試驗和純化蛋白衍生物試驗有超敏反應(yīng)性。有學(xué)者認(rèn)為,川崎病患兒起病前可能有細(xì)菌感染過程,這種外源性細(xì)菌HSP65與人類同源HSP63具有共同的抗原決定簇。前驅(qū)感染后，因交叉抗原刺激,導(dǎo)致免疫自穩(wěn)機制的錯誤調(diào)節(jié),使針對自身HSP63的T細(xì)胞將血管組織作為靶器官,

4、引起血管的廣泛免疫損傷。日本5歲以下發(fā)病率為34.3/10萬人.年，93-94年全國調(diào)查高達(dá)95/10人.年，同胞兄弟中再發(fā)風(fēng)險達(dá)2。1%，為一般人群的10倍。美國報告則多在5/萬人.年以下，而且以亞裔移民發(fā)病率最高。主要見于4歲以下小兒(占80%),其發(fā)病高峰在6-11月(美國為15~2歲)，男∶女=1.35~1.6。少見于3個月以下嬰兒，7歲以后亦很少見。流行病學(xué)發(fā)病率有年差異，大致平均3年出現(xiàn)一個流行年。發(fā)病高峰在3~5月。本病可以復(fù)發(fā)，日本最近全國調(diào)查表明復(fù)發(fā)率為6.89/千人·年，以首次發(fā)病后1年內(nèi)多見。近年大系列的統(tǒng)計表明復(fù)發(fā)病例首次和

5、第二次發(fā)病心血管損害發(fā)生率都明顯高于無復(fù)發(fā)的病例。流行病學(xué)診斷學(xué)：川崎病臨床和病理分期分期病程臨床表現(xiàn)病理改變I<10天發(fā)熱、結(jié)膜炎、皮疹，口腔改變、淋巴結(jié)腫大急性冠A周圍炎，冠A和主A的微血管炎；全心炎；房室傳導(dǎo)系統(tǒng)的炎癥II12-28天激惹、蛻皮、心臟表現(xiàn)(心包積液、瓣膜返流、心力衰竭，CAA)冠A全血管炎；CAA出現(xiàn)，冠A閉塞和血栓形成心肌和心內(nèi)膜炎癥則減退III28-45天恢復(fù)正常，或持續(xù)心臟表現(xiàn)冠A亞急性炎癥，CAA繼續(xù)存在但炎癥程度減退>50天正常，或持續(xù)心臟表現(xiàn)瘢痕形成，冠A鈣化、冠A腔狹窄或血管再通；心肌纖維化而無急性炎癥KD的多種

6、臨床表現(xiàn)約1/4病人有無菌腦膜炎，CSFWBC25~100/mm3,淋巴為主。一過性肢體輕度癱瘓者并不少見感音性耳聾關(guān)節(jié)疼痛或關(guān)節(jié)炎常見(30％)。早期出現(xiàn)的關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)滑膜液WBC10~30萬/mm3，中性為主；晚期起病者約5萬/mm3，50%為單核。腹瀉、或膽囊腫大、肝酶升高黃疸和假性腸梗阻。無菌性膿尿在第一周可高達(dá)75％。診斷學(xué)非典型KD(指不具備KD診斷標(biāo)準(zhǔn)條件者)的診斷，為近幾年兒科醫(yī)師重視的問題。非典型KD見于以下兩種情況：診斷標(biāo)準(zhǔn)6項只符合4項或3項,但在病程中經(jīng)超聲心動圖或心血管造影證實有冠狀動脈瘤者(多見于<6個月的嬰兒或>8歲的

7、年長兒)，屬重癥；診斷標(biāo)準(zhǔn)6項中只有4項符合,但超聲心動圖檢查可見冠狀動脈壁輝度增強，提示冠狀動脈炎,此型冠狀動脈擴張少見。1999年日本第15屆KD全國調(diào)查僅4項主征符合的不完全KD占3.7%。不完全KD易發(fā)生于高危人群，CAA發(fā)生率高，預(yù)后嚴(yán)重。臺灣報道<1歲的KD中不典型者多達(dá)31.2%,,其冠狀動脈擴張發(fā)生率達(dá)35.4%。有人提出，6~12個月以下的嬰兒持續(xù)發(fā)熱原因不明者(尤其熱退后有甲周蛻皮者)，應(yīng)作二維超聲心動圖檢查。有人提出只要有冠狀動脈擴大，即使只有2~3個主征也可考慮不完全KD的診斷。非典型KD診斷的參考項目卡介苗(BCG)接種處

8、再現(xiàn)紅斑；血小板數(shù)顯著增多；CRP、ESR明顯增加；超聲心動圖示冠狀動脈擴張或動脈壁輝度增強；出現(xiàn)心臟雜音(二尖瓣關(guān)閉不全