《急性出血》PPT課件(I)

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1、急性出血成都中醫(yī)藥大學(xué)附院急診科王筠一、概述（一）中醫(yī):急性出血：血液不循常道、溢于脈外，發(fā)病急卒，病勢險惡的一組急危重證。血動于上，出于肺則為咳血；血出于胃則為嘔血；血出于大腸則為便血。病位：咳血—肺；嘔血—胃；便血—胃腸，三者均與肝、脾、腎有關(guān)。病性：有虛實之分，虛—上焦肺陰虛、中焦脾胃氣虛、下焦肝腎陰精不足實—肺熱、胃熱、肝火、風(fēng)燥、濕熱。﹙二﹚西醫(yī)1、上消化道出血：是指食管、胃、十二指腸、空腸上段以及胰腺、膽道等的出血，其表現(xiàn)形式是嘔血、黑糞（柏油便）和循環(huán)代償或失代償、貧血等。2、下消化道出血：系指小腸、結(jié)腸、直腸到肛管的病變引起的肉眼的血便，包括鮮血便、血塊、暗紅色或果醬

2、樣便的內(nèi)、外科疾病。3、咯血：指聲門以下呼吸道或肺組織出血，經(jīng)口咯出。二、病因病機(jī)（一）急性出血的病因病機(jī)火熱熏灼，迫血妄行——實證氣虛不攝血，血溢脈外——虛證（一）急性出血的病因病機(jī)1、熱傷陽絡(luò)風(fēng)熱燥邪犯肺，灼傷肺絡(luò)，血液離經(jīng)，隨咳上逆于外咳血；久病不愈，水虧火旺，肺陰耗損，燥熱內(nèi)生，灼傷肺絡(luò)咳血。飲酒過多或嗜食辛辣厚味，熱結(jié)于胃，灼傷陽絡(luò)，脈破血溢，胃氣上逆，血隨嘔出；大熱灼傷或濕熱之邪下注，熏灼陰絡(luò)，迫血妄行而見便血。（一）急性出血的病因病機(jī)2、肝火熾盛肝郁氣滯，氣郁化火，上犯于肺，肺絡(luò)受灼而咳血；肝火橫逆，胃受火熾，絡(luò)脈受傷而嘔血。3、脾虛不攝勞倦、憂思過度，肝病日久不愈克脾

3、，脾虛不能統(tǒng)血，血隨胃氣上逆而嘔血，血液外溢下行而便血。（二）咯血的病因最常見的（占90%）四大類1、感染性：肺結(jié)核、支氣管炎、支氣管擴(kuò)張癥；2、支氣管肺癌；3、心血管?。猴L(fēng)心??；4、全身性疾?。貉翰　⒛蚨景Y。（三）上消化道出血的病因1、胃、十二指腸疾?。簼冋冀^大多數(shù)，40-50%，尤以十二指腸球部潰瘍居多；急性胃粘膜損傷，如藥物。2、食管與胃底靜脈曲張破裂3、腫瘤4、膽胰病變5、食道疾病6、全身疾?。鹤像?、血液病、尿毒癥、應(yīng)激性潰瘍（四）下消化道出血的病因結(jié)腸炎癥息肉腫瘤三、診斷思路（一）咯血1、鑒別:咯血、鼻咽、口腔部出血和嘔血（上消化道出血）；（1）、鼻咽、口腔部出血吸入呼

4、吸道后再行咯出，可誤診為咯血。應(yīng)注意有無鼻咽和口腔部疾患的病史，并籍口腔部和鼻咽鏡檢查而鑒別。（2）咯血與嘔血的鑒別：原發(fā)病原有各種呼吸道疾?。ǚ蜹B支擴(kuò)）原有各種消化道疾病（胃潰瘍，食管V曲張）前驅(qū)癥狀胸悶、喉癢、咳嗽上腹部不適、惡心嘔吐血液性狀色鮮紅、泡沫狀、伴痰液、呈堿性。色暗紅、凝塊狀，伴食物殘渣，呈酸性演變大咯血后常持續(xù)痰血數(shù)天嘔血停止后無持續(xù)痰血，除非咽入多量血液，否則少見黑便黑糞、便血常見咯血嘔血2、對咯血患者的診查雖然多數(shù)患者就診時病情較急，但仍應(yīng)及時進(jìn)行必要的診查，為正確搶救提供依據(jù)。（1）詢問病史和體檢（2）胸部X線檢查：在病情許可的情況下攝胸片，以便了解病變性質(zhì)

5、和出血部位。（3）化驗檢查：注意痰液的性狀，如泡沫血性痰（肺水腫），大量膿臭痰（肺膿腫、支擴(kuò)）；血常規(guī)。常見咯血原因的臨床特點病因病史體檢肺部感染（肺TB、肺炎、支擴(kuò)）有發(fā)熱、咳嗽、咳痰（痰量和性狀）病史和接觸史等肺部羅音或?qū)嵶兊刃难懿∮行呐K病或變高血壓病史，心臟雜音、頸V擴(kuò)張、肺部羅音，肺水腫的表現(xiàn)心衰的外在表現(xiàn)肺癌注意年齡、吸煙史、呼吸道癥狀肺部及轉(zhuǎn)移征象出血性疾病貧血、白血病、血小板異常史蒼白、出血傾向（瘀斑）（二）上消化道出血出血的部位病因的診斷出血量的估計判斷出血是否停止再出血的危險1、出血部位及出血性質(zhì)上消化道出血的主要癥狀是嘔血和黑便，以及由于大量出血而引起的全身癥狀

6、，一般情況：幽門以下出血→黑便；幽門以上出血→嘔血并伴有黑便，出血少可無嘔血；十二指腸出血量多時，部份血返流至胃內(nèi)→嘔血。嘔血和黑便的性狀，主要決定于出血的部位，出血量及在胃或腸道內(nèi)停留的時間。若在胃停留的時間長，血液為咖啡色。時間短，為鮮紅或暗紅色。在腸道停留的時間長，血中的血紅蛋白的鐵與腸內(nèi)硫化物結(jié)合生成為硫化鐵而呈柏油樣黑色；相反，出血量大，速度快而急，刺激腸蠕動加快則便呈鮮紅色或暗紅色血便。2、出血病因及臨床表現(xiàn)（1）病史認(rèn)真詢問有無消化道疾病的病史，病情嚴(yán)重程度和病程長短，注意了解出血前驅(qū)癥狀——是否有劇烈嘔吐、情緒不安、飲食失調(diào)、疲勞過度、受寒、感染，及是否用過水楊酸制劑

7、、激素等刺激胃腸粘膜的藥物。詢問是否發(fā)生過同樣出血及其發(fā)病就診醫(yī)療情況。2、出血病因及臨床表現(xiàn)（2）體征從患者臨床癥狀上可以提供病因診斷。上消化道出血嚴(yán)重——休克；肝硬化——肝病容、腹水或腹壁靜脈曲張、肝掌、蜘蛛痣等，嘔血常呈嘔吐或噴射狀，色鮮紅；胃炎及潰瘍病——患部有壓痛。（3）實驗室和器械檢查a、嘔血或便血肉眼可確定，或經(jīng)實驗室檢查可查出隱血；b、胃鏡可診斷出血及確定出血部位，做胃鏡原則：應(yīng)在出血后5-48小時內(nèi)進(jìn)行；重癥者應(yīng)在抗休克治療后收縮壓達(dá)80