小兒麻醉及常見問(wèn)題

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1、小兒麻醉及常見問(wèn)題小兒麻醉相關(guān)的解剖生理特點(diǎn)藥理學(xué)特點(diǎn)及麻醉藥物選擇術(shù)前準(zhǔn)備與小兒麻醉有關(guān)疾病第一部分小兒麻醉相關(guān)的解剖生理特點(diǎn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)兒童神經(jīng)髓鞘形成不完善，但神經(jīng)回路已形成，對(duì)疼痛刺激敏感。嚴(yán)重的疼痛會(huì)造成神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能持久性改變。新生兒腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)差，易發(fā)生腦室內(nèi)出血(IVH)，IVH誘發(fā)因素包括：缺氧、高碳酸血癥手術(shù)操作刺激、麻醉不全血壓波動(dòng)輸液過(guò)多或使用高滲溶液溫度調(diào)節(jié)嬰幼兒體溫調(diào)節(jié)機(jī)制發(fā)育不全體表面積相對(duì)較大皮下脂肪少皮膚角化程度低，蒸發(fā)散熱多寒戰(zhàn)反應(yīng)弱輻射加溫器室內(nèi)溫度升高、保濕輸液加溫塑制材料皮膚覆蓋保溫措施解剖生理特點(diǎn)麻醉注意事項(xiàng)舌體大氣道易阻塞及插管

2、困難氣管短氣管導(dǎo)管固定很重要喉頭位置高插管困難，壓迫環(huán)狀軟骨幫助暴露聲門漏斗狀氣管最狹窄部位在環(huán)狀軟骨，聲門下通過(guò)較難呼吸系統(tǒng)A成人氣管呈量筒狀B兒童氣管呈漏斗狀解剖生理特點(diǎn)麻醉注意事項(xiàng)鼻腔狹窄分泌物容易引起氣道堵塞氣管腔窄氣道水腫后，管腔內(nèi)徑減少明顯組織脆弱氣管插管要點(diǎn)新生兒氣管長(zhǎng)度4-5cm，早產(chǎn)兒3cm左右氣管長(zhǎng)度隨體重增加而增長(zhǎng):每1kg增長(zhǎng)1cm門齒計(jì)算與鼻孔計(jì)算長(zhǎng)度相差1.5-2.5cm解剖生理特點(diǎn)麻醉注意事項(xiàng)心室順應(yīng)性、收縮力差對(duì)藥物和病理性刺激反應(yīng)能力較低壓力感受器發(fā)育不良對(duì)血容量改變適應(yīng)能力差迷走張力較高刺激后易出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩麻醉中阿片類藥物導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩可能性大心

3、血管系統(tǒng)第二部分藥理學(xué)特點(diǎn)及麻醉藥物選擇兒童體重的含水量>成人水溶性藥物分布容積較大（如司可林）增加負(fù)荷劑量才能達(dá)到所需的血藥濃度兒童肌肉含量相對(duì)較少依賴于肌肉再分布而中止反應(yīng)的藥物，臨床作用時(shí)間可能延長(zhǎng)（如芬太尼、硫噴妥鈉）吸入麻醉藥不同年齡小兒吸入麻醉藥MAC不同MAC：嬰幼兒、兒童>新生兒、成年人年齡越小，麻醉劑吸收入肺越迅速，誘導(dǎo)越快小兒吸入高濃度強(qiáng)效麻醉藥時(shí)，可引起低血壓七氟烷有香味、無(wú)刺激性，血/氣溶解系數(shù)低(0.63)，誘導(dǎo)迅速，蘇醒快，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定3-5歲七氟烷MAC約為2.5%顯著致興奮作用，Constant報(bào)道，接受七氟烷誘導(dǎo)患兒，6%發(fā)生抽動(dòng)且術(shù)后發(fā)生譫妄

4、，燥動(dòng)異氟烷對(duì)新生兒的心肌抑制作用與氟烷相似血腦屏障發(fā)育不成熟肝臟內(nèi)與藥物代謝有關(guān)的酶系統(tǒng)尚未健全。<6月嬰兒對(duì)阿片藥物呼吸抑制敏感靜脈麻醉藥誘導(dǎo)平穩(wěn)迅速，能有效抑制咽喉反射誘導(dǎo)劑量為2.5-3mg/kg維持劑量為9-15mg/kg/h術(shù)后蘇醒快，惡心、嘔吐和不安發(fā)生率較低特別適合應(yīng)用于短小手術(shù)麻醉及檢查小兒靜脈較細(xì)，易發(fā)生注射痛，可預(yù)先用局部麻醉藥(如利多卡因)丙泊酚(Propofol)小兒即使是危重患兒，對(duì)阿片類藥物耐受良好嗎啡和芬太尼在新生兒體內(nèi)清除較慢，延長(zhǎng)拔管時(shí)間在新生兒心血管手術(shù)芬太尼(Fentanyl)20μg/kg，維持0.3μg/kg/min+氯胺酮1-2mg/

5、kg，維持1-2μg/kg/min效果更加完全舒芬太尼(Sufentanil)5-10μg/kg維持0.04-0.05μg/kg/min阿片類藥超短效阿片類藥，起效快，作用時(shí)間短（時(shí)量相關(guān)半衰期僅為3.2min）不依賴肝腎功能，通過(guò)非特異性膽堿酯酶水解代謝新生兒、嬰兒藥物清除率及分布容積均大于成人單次推注或大劑量輸注可導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩和低血壓瑞芬太尼（Remifentanil）新生兒和嬰兒對(duì)非去極化肌松藥較成人敏感（潘庫(kù)溴銨、維庫(kù)溴銨、羅庫(kù)溴銨）藥物消除緩慢，作用時(shí)間延長(zhǎng)非特異性酯酶和Hofmann消除降解的順式阿曲庫(kù)銨和阿曲庫(kù)銨可用于術(shù)后需要即刻拔管的患兒肌松藥琥珀酰膽堿（Succ

6、inylcholine）目前臨床上唯一應(yīng)用的超短效肌松藥水溶性高且快速分布細(xì)胞外液中靜脈給藥量小兒2-4mg/kg，為成人(1-2mg/ml)的2倍用藥前給阿托品以防止心動(dòng)過(guò)緩術(shù)前準(zhǔn)備第三部分液體周轉(zhuǎn)率及代謝率高，禁食時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致脫水、低血容量、低血糖和代謝性酸中毒“2-4-6-8”原則：清淡飲料，母乳，嬰兒配方食品，固體食品。術(shù)前禁食水38>36月366-36月341-6月24新生兒清淡液體(h)固體食物(h)年齡目前小兒常用的術(shù)前給藥方法術(shù)前用藥小兒術(shù)前用藥方法及劑量0.15-0.5mg/kg－－6-10mg/kg－0.1-0.2mg/kg－－－0.02mg/kg0.08m

7、g/kg0.1-0.3mg/kg－2-4mg/kg0.02mg/kg0.2-0.3mg/kg－－3mg/kg－0.25-0.5mg/kg10-15μg/kg3-6μg/kg3-6mg/kg0.02mg/kg咪達(dá)唑侖嗎啡芬太尼氯胺酮阿托品直腸給藥?kù)o脈給藥肌肉注射滴鼻口服藥物麻醉相關(guān)的小兒疾病第四部分Cohen等發(fā)現(xiàn)，術(shù)前患有上呼吸道感染的患兒行氣管插管，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥升高11倍呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率與患兒年齡有關(guān)1-5歲中等危險(xiǎn)5歲以后危險(xiǎn)性顯著下降并發(fā)癥脈氧飽和度下降（輕）支氣管痙