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1、小兒骶管麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛作者：于憲龍，張瑞芹，李愛民【關(guān)鍵詞】小兒骶管麻醉 小兒骶管麻醉由于其操作簡單，易掌握，止痛、肌松效果確切，局麻藥用量小，對患兒的生理干擾少，便于臨床應(yīng)用等優(yōu)點(diǎn)，在臨床被廣泛應(yīng)用。在骶管麻醉的同時(shí)可進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛是它的又一個(gè)優(yōu)勢，所以容易被患兒及其家長所接受。小兒骶管阻滯主要用于小兒下腹部、會陰區(qū)和下肢手術(shù)的麻醉和鎮(zhèn)痛，是目前臨床最為常用的小兒臨床麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛方法之一［1］?！ ?小兒骶管的應(yīng)用解剖學(xué)特點(diǎn)6 小兒骶管裂孔相對較大，體表標(biāo)志明顯，且骶骨背面平、骶角不突出易捫及，穿刺成功率較高，而且小兒骶管容積小，蛛網(wǎng)膜囊位置較低，局麻藥物浸潤完全，能
2、夠滿足下腹部、會陰部以及下肢大部分手術(shù)的要求，并且連續(xù)骶管麻醉的應(yīng)用，也可滿足長時(shí)間手術(shù)的要求。但應(yīng)注意小兒骶管內(nèi)靜脈叢豐富，如穿刺針過于鋒利，可刺破或誤入血管，再加上推藥過快，壓力過高，容易造成局麻藥物入血，易產(chǎn)生局麻藥的全身毒性反應(yīng)，導(dǎo)致局麻藥中毒。因此注藥前，應(yīng)認(rèn)真反復(fù)回抽查看有無回血，及時(shí)調(diào)整穿刺針的位置。另外，小兒骶管內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊位置較低，如穿刺針過深，亦有誤入蛛網(wǎng)膜下腔造成全脊髓麻醉的可能，所以應(yīng)提高警惕［2］。它的禁忌證與硬膜外麻醉相同。 2小兒骶管麻醉的穿刺方法 常用的方法有兩種。（1）取側(cè)臥位，常規(guī)消毒、鋪孔巾，以22號套管針自骶管裂孔處穿刺垂直刺入達(dá)骨
3、膜后，退針數(shù)毫米，針干漸向尾椎與皮膚呈20°~30°角方向前進(jìn)，穿過骶尾韌帶有突破減壓感，再推進(jìn)幾毫米。進(jìn)針不宜過深，一般以3~4cm為宜，新生兒、嬰兒更淺些，避免過深刺破蛛網(wǎng)膜下腔，注氣無阻力也無皮下氣腫可確定針已進(jìn)入骶管，抽吸無腦脊液或血液后緩慢注入局麻藥等。（2）取側(cè)臥位，常規(guī)消毒、鋪孔巾，以22G套管針自S3~4正中處垂直穿刺，穿過骶尾韌帶有突破減壓感，注氣無阻力也無皮下氣腫可確定針已進(jìn)入骶管，抽吸無腦脊液或血液后緩慢注入局麻藥等［3］。（2）比（1）入路要操作簡單，成功率高。 3麻醉藥的選擇和劑量 3.1麻醉藥的選擇［3，4］見表1?！ ”?麻醉藥的選擇（略）
4、6 3.2麻醉藥的建議劑量見表2。麻醉藥的劑量可參考公式［5］：V（ml）=（D-15）/2+4或V=（D-13）/2+4。V（m1）：所需麻醉藥量；D（cm）：骶裂孔至C7棘突的距離。 表2建議劑量及參考阻滯水平［2］（略） 4穿刺針的選擇及骶部置管 普通22G針頭由于針尖斜面大，誤入血管（10.6%）和蛛網(wǎng)膜下腔的幾率增多；短斜面針頭誤入血管的幾率低（1.6%）；中空針頭可將上皮、脂肪、血液帶入椎管內(nèi)［1］，理論上有形成上皮層腫瘤的可能，故推薦使用帶針芯的20~22號穿刺針較為安全。骶部置管：用16號或18號的靜脈套管針，可留置3~7天，一般年齡≤6歲，體重≥3
5、.5kg；阻滯平面可輕易達(dá)到低胸水平，可采用影像學(xué)輔助下置管達(dá)特定的皮區(qū)，要特別注意導(dǎo)管的固定和穿刺部位的保護(hù)防止污染?！ ?穿刺成功的判斷方法 方法有注氣試驗(yàn)、皮下握雪感試驗(yàn)、氣泡壓縮試驗(yàn)等類似硬膜外麻醉的試驗(yàn)；但可靠性極佳的是神經(jīng)刺激儀，通過電生理反射來判定硬膜外腔，缺點(diǎn)是操作相對復(fù)雜?！ ?局麻藥誤入全身的判斷標(biāo)準(zhǔn)6 在回吸無血的情況下，將1：40萬~1：20萬的腎上腺素加入局麻藥中,緩慢注入，觀察15~90s，主要陽性指標(biāo)：心率增加≥10次/min；收縮壓升高≥15mmHg；T波波幅增高≥25%（最可靠的指標(biāo)），還要結(jié)合其他藥物使用的情況（如：ISO、Ketam
6、ine等）進(jìn)行綜合判定；應(yīng)用Bupivacaine時(shí)應(yīng)注意其心臟毒性，Ropivacaine是新型長效酰胺類局麻藥，具有比Bupivacaine更低的中樞和心血管毒性，且對運(yùn)動阻滯程度相對輕［6］?！ ?穿刺困難和注藥困難的幾種因素 可能有以下因素導(dǎo)致穿刺困難，如：體表標(biāo)志不能捫及；骶骨背面下1/3與上2/3的夾角??；嚴(yán)重肥胖；骶骨畸形；骶裂孔閉合或缺如及尾骨過長等。 可能有以下因素導(dǎo)致注藥困難，如：嚴(yán)重肥胖；缺乏經(jīng)驗(yàn)；骶管曲度異常；骶裂孔閉合或缺如；椎管狹窄；進(jìn)針的距離不夠或退出；骨內(nèi)注射；蛛網(wǎng)膜炎等。 8可能的并發(fā)癥6 一般并發(fā)癥包括：尿潴留，感染，神經(jīng)損傷，低
7、血壓，嘔吐等。嚴(yán)重并發(fā)癥包括：局麻藥毒性反應(yīng)，蛛網(wǎng)膜下隙麻醉，全身性骶麻。法國和比利時(shí)的研究機(jī)構(gòu)報(bào)道了5例小兒骶管或低位硬膜外麻醉后嚴(yán)重的并發(fā)癥：1例四肢麻痹，1例截癱，3例死亡。發(fā)現(xiàn)年齡都＜3個(gè)月，雖未得出局麻藥與此有結(jié)論性的關(guān)系，但應(yīng)引起足夠的重視?！ ?術(shù)后鎮(zhèn)痛 在骶管麻醉的同時(shí)可將鎮(zhèn)痛藥加入到局麻藥中進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，所以容易被患兒及其家長所接受?？蓡未谓o藥或連續(xù)給藥，選用低濃度的長效局麻藥0.1%或0.125%Bupivacaine或0.2%Ropivacainne,二者都具有長效的優(yōu)勢?？陕?lián)合鎮(zhèn)痛藥給藥：
