疫毒痢(中毒型菌痢)

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1、疫毒痢成都中醫(yī)藥大學附院急診科王筠一、概述痢疾：是因外感時邪疫毒，內傷飲食而致邪蘊腸道，氣血壅滯，傳導失司，以腹痛腹瀉，里急后重，排赤白膿血便為主要臨床表現(xiàn)的具有傳染性的外感疾病。臨床辨證分型：濕熱痢、疫毒痢、寒濕痢、虛寒痢、休息痢痢疾：古代稱之為“腸澼”、“滯下”《傷寒論》《金匱要略》中，對痢疾分類——赤血痢、赤痢、血痢、膿血痢、冷痢、熱痢、休息痢等7種。疫毒痢，始見于宋·陳自明《婦人大全良方》，又稱為“疫痢”、“時疫痢”。疫毒?。焊惺軡駸嵋叨荆N結腸胃，耗氣損血，病情危重，具有傳染性的急性痢疾。起病急驟，病勢兇險、傳變快、易傳染，臨床上多見高熱、神昏、抽搞，脫證等危險

2、證候，而其痢下，嘔吐并不一定嚴重，易誤診導致失治、死亡，故屬于中醫(yī)內科常見急癥之一。臨床病象：起病先呈高熱神昏、抽搐、喘促，面青灰肢冷，繼見下利赤白膿血或經灌腸發(fā)現(xiàn)膿血便。發(fā)病急驟、壯熱煩渴、腹痛劇烈、嘔吐厭食、下痢膿血，里急后重明顯；（臨床少見）。病位：陽明腸胃病性：邪實為主，發(fā)病急、病程短傳染性：一年四季均可發(fā)病，但以夏秋季節(jié)為最多，發(fā)病的年齡段來看，10歲以下兒童更易發(fā)生，是最常見的腸道傳染病之一。有較強的傳染性，常為同一地區(qū)多人發(fā)病，也有呈散在發(fā)病者，傳播途徑——食物、水源、蒼蠅。痢疾——細菌性痢疾急性菌痢慢性菌痢輕型普通型中毒性——疫毒?。ㄖ嗅t(yī)）慢性隱匿型慢性遷

3、延型急性發(fā)作型二、病因病機：（一）病因：疫毒痢是具有傳染性的外感病證之一，外感病因分為六淫邪毒和疫癘邪毒，疫毒痢主要的病因應是外感時邪疫毒，分為兩方面：1、感受濕熱之邪：多發(fā)于夏秋之交，氣候正值熱郁濕蒸之際，濕熱之邪內侵人體，蘊于腸腑，這是本病發(fā)生的重要因素。2、感受疫毒之邪：疫毒者，指具有強烈傳染性的致病邪氣。“疫癘之氣，最為重毒”、“疫氣乃異氣也，不在六氣正化之中”。此時，若適逢饑餓、勞累、著涼，或久病正虛，脾胃稟賦虛弱者，則更易誘發(fā)（二）病機1、濕熱疫毒，蘊結腸胃濕熱疫毒之邪，從口而入，直趨中道，蘊結腸胃，潛伏膜原，邪正相爭，熱毒內熾——高熱煩渴。邪毒與氣血搏結，導

4、致氣機壅滯，通降不利、大腸傳導失司，則見——腹痛、惡心嘔吐、里急后重，大便次數(shù)增多。邪毒內積，熏灼腸道，脈絡受傷，氣血凝滯，損及腸腑脂膜，腐敗化為膿血——下利膿血便。2、邪毒熾盛，內陷心肝——是疫毒痢最主要的病機，熱毒極盛，充斥三焦，彌漫氣血。（1）疫毒內陷心包，蒙閉心神——神昏。（2）熱盛化火，內竄營分，進迫厥陰、少陽，引動肝風，疫毒極盛，化風上擾——抽搐。（3）耗竭氣陰，陽氣暴脫——脫證（4）陰陽離決——死亡以上四點正是疫毒痢作為危急重癥的關鍵體現(xiàn)，也是其最主要的病機，也正是這四種變證，使疫毒痢成為臨床的危急重癥。三、診斷與鑒別診斷：（一）中醫(yī)診斷：從病因病機——推出

5、診斷（二）西醫(yī)：重點、補充1、細菌性痢疾：是由志賀菌引起的常見急性腸道傳染病，以結腸粘膜化膿性潰瘍性炎癥為主要病變，以發(fā)熱、腹瀉、腹痛、里急后重、粘液膿血便為主要臨床表現(xiàn)，可伴發(fā)熱及全身毒血癥癥狀。病原菌為志賀菌，又稱痢疾桿菌，屬志賀菌屬，毒力最強。痢疾桿菌釋放外毒素——腸粘膜上皮細胞缺血、變性、壞死，形成潰瘍(腹痛、腹瀉、膿血便)內毒素——引起全身毒血癥休克腦水腫發(fā)病機理：內毒素性休克——冷休克——低排高阻性休克——心排出量↓，外周血管阻力↑——微血管痙攣——腦缺氧——腦水腫微小血管痙攣所致的急性微循環(huán)障礙是發(fā)病的病理基礎。細菌性痢疾：輕型普通型中毒型2、中毒型痢疾：人

6、體受志賀菌感染后，在細菌及其內毒素的作用下，體機發(fā)生一系列的病理生理變化，微小血管痙攣所致的急性微循環(huán)障礙是發(fā)病的病理基礎。全身中毒癥狀與腸道病變程度不一致，雖有毒血癥癥狀，但腸道炎癥反應極輕，微血管痙攣、缺血和缺氧，導致DIC、重要臟器衰竭、腦水腫、腦疝。此型多見于2-7歲體質較好的兒童，起病急驟，病初即可有高熱、精神萎糜、面色青灰、四肢厥冷、呼吸微弱而淺表、反復驚厥、神志不清、皮膚花紋，可出現(xiàn)呼吸和循環(huán)衰竭，但腸道癥狀往往較輕，甚至無腹痛與腹瀉，常需直腸拭子或生理鹽水灌腸采集大便，經檢查才發(fā)現(xiàn)粘液膿血便，鏡下可見大量膿細胞和紅細胞。臨床表現(xiàn)：1、休克型：主要表現(xiàn)為周圍

7、循環(huán)衰竭，皮膚花紋，口唇青紫，血壓明顯下降或測不出，伴不同程度意識障礙。2、腦型（呼吸衰竭型）：以嚴重腦部癥狀為主，腦水腫，顱內壓增高，嚴重時可發(fā)生腦疝，臨床表現(xiàn)主要為驚厥、昏迷和呼吸衰竭。早期：嗜睡、煩燥、頻繁驚厥、血壓升高，瞳孔忽大忽小，兩側大小不等，對光反身遲鈍或消失，呼吸深淺不勻，節(jié)律不整，可呈嘆息樣呼吸，最后減慢以至停頓。3、混合型：是預后最兇險的一種，具有循環(huán)衰竭與呼吸衰竭的綜合表現(xiàn)。綜上，中毒型痢疾以重度毒血癥、休克、中毒性腦炎為主要癥狀，在菌痢流行季節(jié)，凡突然發(fā)熱、驚厥而無其他癥狀的患者，必須考慮到中毒型菌痢的