[經(jīng)典]中毒型菌痢的診斷與治療

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1、［經(jīng)典］中毒型菌痢的診斷與治療中毒型菌痢的診斷與治療［中圖分類號(hào)IR595.71［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］C［文章編號(hào)］1672-4208(2008)02-0018-02由痢疾桿菌引起的腸道傳染病稱細(xì)菌性痢疾(bacillarydysentery),簡(jiǎn)稱菌痢。凡急性菌痢，有嚴(yán)重全身中毒癥狀，并伴有呼吸循環(huán)衰竭者，稱之為急性菌痢中毒型或稱中毒型菌痢(fulminantdysentery)o本型菌痢發(fā)病急，變化快，病情重，如不及時(shí)搶救，有較高死亡率。我院采用以山蔑君堿(654-2)為主的綜合治療，病死率可降至1%以下。1流行病學(xué)發(fā)病高峰季節(jié)與急性菌痢一致，為七、八、九月。年齡以2?7歲多

2、見，1歲以下罕見。無明顯性別差異，但60歲以上毒痢患者，女性多于男性。苴余流行病特點(diǎn)同急性菌痢。2臨床表現(xiàn)中毒癥狀多發(fā)生于病程前24ho中毒癥狀重而消化道癥狀輕。除急性菌痢表現(xiàn)外，突出癥狀有高熱，體溫40°C以上，偶見體溫不升。面色灰白或紫紈精神萎靡、嗜睡、躁動(dòng)、謔妄、昏迷。根據(jù)微循環(huán)障礙突出的部位不同而分為四型①腦型：以腦微循環(huán)障礙為主,占毒痢的大部分。多見于1?7歲兒童，14歲以上罕見。早期表現(xiàn)為頭痛、嘔葉、全身肌張力增強(qiáng)，肢體發(fā)緊，陣陣抽動(dòng)乃至驚厥，血壓升高，呼吸節(jié)律不整、暫停，嚴(yán)重時(shí)雙吸氣、抽泣樣呼吸。極少有瞳孔或眼底改變。②休克型：以全身內(nèi)臟微循環(huán)障礙為主。多見

3、于15歲以上成人，可見四肢涼，表情淡漠但神志清楚，血壓低，脈壓差小，心率快，尿少，成人尿量少于25-30ml/h，兒童、嬰兒分別小于20nil/h及10ml/ho少數(shù)表現(xiàn)為高排低阻型休克，面色止常，四肢末稍暖，尿量少或正常。呼吸急促為本型突出癥狀。本型常發(fā)生于原有肝硬化等慢性消耗性疾病者，預(yù)后差。③肺型：以肺微循環(huán)障礙為主。又稱休克肺、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)O發(fā)生率低，病死率高。常發(fā)牛:于病程笫16?24h、繼腦型或休克型Z后的恢復(fù)階段出現(xiàn)，但也可在病初閃電般出現(xiàn)。表現(xiàn)為急性進(jìn)行性吸氣性呼吸困難，一般吸氧不能緩解的低氧血癥。癥狀重而體征輕，晚期肺部有干濕?音。④混

4、合型：具有上述兩型或兩型以上臨床表現(xiàn)者。并發(fā)癥：常見并發(fā)脫水，酸中毒，電解質(zhì)紊亂，有吋可見高血糖，心律失常，中毒性心肌炎，心肌梗死。偶見類口血病反應(yīng)，敗血癥,彌散性血管內(nèi)凝血(DIC),腹膜炎，痢疾樣肝炎等。3實(shí)驗(yàn)室檢查3.1血像末梢白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞輕中度升高。3.2糞便常規(guī)肉眼觀察大便性狀為膿血便、膿樣便、粘液便、粘液血便、血便等。顯微鏡檢查見有大量紅細(xì)胞、口細(xì)胞、吞噬細(xì)胞。3.3糞便細(xì)菌檢查培養(yǎng)法，PCR法，增菌乳膠凝集法、熒光抗體染色法等。查大便志賀菌陽性。3.4血生化檢查血pll值下降，二氧化碳結(jié)合力下降，血鉀、鈉、鈣、鎂下降。血糖升高，血胰島素、C肽、皮質(zhì)

5、醇升高，其升高程度與病情危重程度一致，?？商崾绢A(yù)后。死亡病例出現(xiàn)兒茶酚胺極度升高、必要吋查心肌酶譜，做有關(guān)DIC檢查。3.5血?dú)夥治鲆蔀榉涡驼?，必須作血?dú)鈩?dòng)態(tài)觀察。早期表現(xiàn)為氧分壓低，二氧化碳分壓也低，pH值高。晩期二氧化碳分壓高，pH值低。3.6心電圖檢查可有心律失常，心率快，P-R間期延長(zhǎng)，ST-T下降。老年病人必須常規(guī)查心電圖，有時(shí)可發(fā)現(xiàn)癥狀不明顯的心肌梗死并發(fā)癥。3.7肺部X線檢查肺型毒痢的肺透明度降低，有網(wǎng)狀影或點(diǎn)片狀影。晚期呈現(xiàn)“口肺”O(jiān)3.8微循環(huán)檢查甲菠及球結(jié)膜微循環(huán)檢查，見管祥數(shù)減少，血流速度慢，紅細(xì)胞聚集。4診斷步驟根據(jù)流行病及臨床資料，可初步診斷為感

6、染性腹瀉。大便痢疾菌培養(yǎng)陽性或其他方法檢查細(xì)菌陽性，即可確診為菌痢。凡急性菌痢,有嚴(yán)重全身中毒癥狀，并伴有下列表現(xiàn)Z—者，即可診斷為中毒型菌?。孩俸粑ソ撸X型）；②循環(huán)衰竭（休克型）；③呼吸窘迫綜合征（肺型）。5鑒別診斷5.1高熱驚厥單純高熱致驚厥，臨床比較常見，需與中毒型菌痢腦型鑒別。高熱驚厥多發(fā)生于6月齡至3歲兒童，3歲以上較少,9歲以上罕見。有高熱驚厥史，在一次熱病中，僅發(fā)作一次，連續(xù)二次以上者少。多發(fā)生于發(fā)熱前12h,發(fā)作吋體溫39°C以上，驚厥后數(shù)分鐘神態(tài)恢復(fù)清楚，面色正常，四肢放松。5.2乙型腦炎起病較毒痢緩和，很少在24h內(nèi)達(dá)高峰。除神志精神改變外，還伴有

7、頸硬、噴射狀嘔吐等腦膜炎表現(xiàn)，經(jīng)流動(dòng)灌腸取大便，查大便常規(guī)正常。5.3脫水休克脫水所致的低血容量休克和毒痢休克型不一樣，前者休克出現(xiàn)較晚，常發(fā)生于病程24h后，休克前有嚴(yán)重吐瀉癥狀，脫水表現(xiàn)嚴(yán)重而中毒狀較輕，如有明顯口渴、尿少、皮膚彈性差，但不一定高熱。5.4肺炎毒痢肺型需與肺炎鑒別。前者起病更急（以小時(shí)計(jì)算）,肺炎起病較緩（以天計(jì)算）。肺炎吋呼吸表淺，有明顯咳嗽及肺部體征。血?dú)夥治?，氧分壓下降，同時(shí)二氧化碳分壓上升。5.5腦型瘧疾腦型瘧疾多來自高瘧地區(qū)，如非洲、拉美等熱帶國(guó)家或國(guó)內(nèi)云南、海南、貴州等地。高熱伴明顯意識(shí)障礙而無